显微附睾精子抽吸术
1.打开小管的技术
这里描述的技术可用于输精管附睾吻合术中取精,也可单独用于先天性输精管缺如或无法重建的男性(Matthews and Goldstein,1996;Nudell et al,1998)。在阴囊皮肤褶皱中取两侧横向小切口,拖出睾丸后,切开睾丸鞘膜,使用显微镜在16~25×放大倍数下检查附睾。在一条扩张的附睾管上方切开附睾被膜,使用双极电凝止血,游离这条扩张的附睾管并用15°显微刀切开。用载玻片蘸取附睾液,添加一滴人输卵管(HTF)液,盖上盖玻片,检查附睾液。如果没有发现精子,分别用10-0和9-0单股尼龙缝线关闭附睾管和附睾被膜。取更靠近近端的附睾被膜切口甚至输出小管水平切口,直至找到活动精子。
一旦发现活动精子,用一根干燥的微量吸液管(5μl;Drummond Scientific,Broomall,PA)靠近有液体流出的附睾管(图5-38)。如果没有微量吸液管,也可以使用标准红细胞压积管(前者效果较好),通过毛细作用精子被吸到微量吸液管中。不能使用注射器进行负压吸引,因为很容易损伤脆弱的附睾黏膜。可同时使用两根微量吸液管以加快取精的速度。
在小管切开的瞬间,液体流出的速度最快,但后续流出的精子质量会更好。轻轻挤压睾丸和附睾会促进附睾液的流出,耐心收集10~20μl附睾液。
图5-38 一旦发现活动精子,用一根干燥的微量吸液管(5μl;Drummond Scientific Co.,Broomall,PA)靠近有液体流出的附睾管
将微量吸液管连接到一段3~5cm长的医用级硅胶管(American Scientific Products,McGaw-Park,IL)上,或者可以使用连接在25G蝶形针的细管,与装在Luer尖端注射器上的20G针头连接。用IVF培养基(0.5~1.0ml)把附睾液冲洗到无菌容器中,使用后的微量吸液管应丢弃。吸液管中残余的液体会干扰毛细现象,常规需要4~12根微量吸液管。应该指导精子库对取得的精子进行多管冻存,以备多次IVF周期的需要(Janzen et al,2000;Anger et al,2004)。
应用这项技术的经验表明,越靠近附睾近端,反而精子活力越好,在输出小管的精子活力最好(图5-39)。附睾管越长的患者取精即刻活力及最终受精率越高。即使管腔内充满了碎片,远端附睾管也能分泌一些有利于提高精子活力和受精能力的物质并向近端扩散。
图5-39 技术经验表明,越靠近附睾近端,精子活力越好,在输出小管的精子活力最好
使用这种方法获得的附睾精子,无论是新鲜的还是冻存的,通过lCSl可达到60%以上的妊娠率或分娩率(Schlegel et al,1995;Nudell et al,1998)。可选择性应用附睾取精术,冻存的精子将来可用于多个lVF周期(Janzen et al,2000;Anger et al,2004)。
2.经皮附睾精子抽吸术
用细针穿刺附睾(图5-40)已被成功用于获得精子和实现妊娠(Shrivastav et al,1994;Craft and Tsirigotis,1995;Levine et al,2003;Qiu et al,2003;Lin et al,2004)。该技术没有切开取精可靠性高,得到的精子量较少,有时不足以进行冷冻保存。其妊娠率是切开技术的50%(Sheynkin et al,1998b)。穿刺可能会导致附睾梗阻,要考虑将来可能需要做输精管附睾吻合术。鉴于IVF所需的昂贵成本和巨大的工作量,直视下附睾取精术是首选技术(Zhang et al,2013)。
图5-40 用细针经皮穿刺附睾