局部和术后并发症

输精管结扎术后并发症发生率为1%~2%。局部并发症包括血肿、感染、Fournier坏疽、慢性阴囊疼痛和创伤性瘘/阴囊窦道(Awsare et al,2005)。术后并发症的最重要的预测因素为术者的操作例数和经验(Kendrick et al,1987)。

血肿是输精管结扎术最常见的并发症。输精管结扎术后血肿形成的发生率为0.09%~29%,平均发生率为2%(Kendrick et al,1987)。无手术刀技术可以将血肿发生率降低至0.5%(Pant et al,2007)。

据报道,使用传统技术的输精管结扎术后感染率为12%~38%,但使用无手术刀技术可以使感染率下降至0.4%(Appell and Evans,1980;Pant et al,2007)。尽管发生率极低,但仍有输精管结扎术后并发Fournier坏疽的报道(de Diego Rodríguez et al,2000;Romero Pérez et al,2004)。

30%的男性在术后发生持续数周的短期阴囊疼痛。关于输精管结扎术后疼痛综合征或长期阴囊疼痛的医学文献多为小样本研究、无有效疼痛测量、无应答率高,并且结果测量多变。其中最可靠的研究认为,术后阴囊慢性疼痛严重到需要医疗干预的比例为0.9%(Leslie et al,2007),而之前报道比例高达15%(McConaghy et al,1996)。术后疼痛综合征与术后急性并发症(如血肿或感染)并无相关性。关于输精管结扎术后疼痛综合征产生的理论很多,一种理论认为是输精管睾丸端梗阻引起的附睾管扩张导致的间质纤维化。另一种理论则认为是精子外溢及附睾管破裂后在输精管离断处形成精子肉芽肿,最终由于精子的高度抗原性,从而引发的周围神经纤维化和炎症(Mc Mahon et al,1992)。但这一理论与先前的观点相矛盾,即精子肉芽肿通过减压来保护对抗输精管结扎术后的疼痛综合征,尽管大多数精子肉芽肿患者并无症状(Tandon and Sabanegh,2008)。在输精管结扎术后,附睾及输精管睾丸端的压力明显增加,但人类显微穿刺研究显示,这些压力并未传导至生精小管(Johnson and Howards,1975)。目前并不清楚为什么部分患者产生长期疼痛,而其他患者仅为一过性症状。患者发生输精管结扎术后疼痛综合征的风险与年龄、社会经济条件、种族、环境和输精管结扎技术等因素无关(Tandon and Sabanegh,2008)。

非手术疗法应作为一线治疗,包括阴囊抬高和支撑、热敷或冷敷(舒适需要)及使用非甾体类抗炎药。如果没有感染证据,不推荐经验性使用抗生素(Selikowitz and Schned,1985)。对于输精管结扎术后疼痛,非手术疗法至少应3个月以上。如果非手术疗法无效,可以考虑使用精索阻滞及疼痛管理疗法。

在前述方法无效时,可以在个体化的基础上考虑使用手术治疗。当疼痛明确局限于精子肉芽肿时,手术切除精子肉芽肿及管腔内凝固阻断输精管可以减轻疼痛并预防其复发(Schmidt,1979)。对于术后附睾扩张、附睾压痛和非手术疗法无效的患者,可以行附睾切除术。附睾切除术后不良结果的预测因素包括:不典型症状、伴发勃起功能障碍及阴囊超声显示正常形态附睾(West et al,2000)。对于合适选择行附睾切除术的患者,50%的输精管结扎术后疼痛综合征可以治愈(Chen and Ball,1991)。患者必须考虑附睾切除术后输精管复通将不再可行。输精管复通术可以使69%的输精管结扎术后疼痛综合征患者的疼痛缓解(Nangia et al,2000)。尽管样本量较小,有研究认为对于非手术疗法无效的输精管结扎术后疼痛综合征患者,采取显微镜下精索去神经术,可以使76%的患者疼痛得到完全缓解(Ahmed et al,1997)。对于输精管结扎术后的难治性疼痛,在非手术疗法及其他有创方法均失败下,最终可以考虑行睾丸切除术。据报道,对于输精管结扎术后疼痛综合征而言,73%接受经腹股沟睾丸切除术的患者疼痛缓解,而接受经阴囊睾丸切除术的患者疼痛缓解率为55%(Davis et al,1990)。有报道称,无手术刀输精管结扎术后阴囊窦道/血管皮肤瘘的发生率为0.3%(Pant et al,2007)。