改良的腹股沟全淋巴结清扫术
1988年,Catalona提出了改良的腹股沟淋巴结切除术,用于提供肿瘤分期依据,可达到与标准的扩大淋巴结切除术相同的治疗效果,同时减少手术并发症发生率(Catalona,1988)(图19-6)。手术的关键点是:①较小的皮肤切口;②通过排除股动脉外侧和卵圆孔下侧区域的淋巴结,限制了清扫范围;③保留了大隐静脉;④无需对缝匠肌移位。术中清除该区域的所有浅表淋巴结,同时清除主要位于股静脉内侧至腹股沟韧带水平的腹股沟深淋巴结。
图19-6 标准的和改良的腹股沟淋巴结清扫术清扫范围(From Colberg JW,Andriole GL,Catalona WJ.Long-term follow-up of men undergoing modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis.Br J Urol 1997;79:54-7.)
术中首先将患者放置于蛙腿位,在腹股沟皱褶下方1.5~2.0cm处做一10cm的皮肤切口。在Scarpa筋膜下,向上延伸8cm,向下延伸6cm做一个皮瓣。向上解剖至腹外斜肌腱膜,显露精索。结扎离断从阴茎根部延伸至中上方淋巴结丛的淋巴脂肪组织。向下的腹股沟深浅淋巴结清扫内侧以长收肌为边界,外侧以股动脉为边界。术中保留了大隐静脉,但可切除一些它的分支。淋巴丛向下清扫至皮瓣切口(图19-7),在此处小心结扎淋巴管,从手术视野中取出标本(图19-8)。放置闭式负压引流,伤口以标准方法缝合。
大多数报道显示,这种手术检测腹股沟转移病变的假阴性率为0~5.5%(Parra,1996;Colberg et al,1997;Coblentz and Theodorescu,2002;Bouchot et al,2004;d’Ancona et al,2004)。
图19-7 改良的腹股沟淋巴结切除术,淋巴结在股动脉内侧,包括腹股沟浅淋巴结和深淋巴结(Reprinted with permission,Cleveland Clinic Center for Medical Art&Photography©2003-2010.All rights reserved.)
图19-8 右侧腹股沟区行改良的腹股沟淋巴结切除术的术中照片
改良的腹股沟全淋巴结切除术后并发症较轻,包括血肿或淋巴囊肿(0~26%)、淋巴漏(9%~10%)、伤口感染或皮肤坏死(0~15%),在大多数患者中是自限性的(Parra,1996;Coblentz and Theodorescu,2002;Jacobellis,2003;Bouchot et al,2004;d’Ancona et al,2004;Spiess et al,2009)。下肢水肿见于0~36%的患者,持续性显著水肿不常见。
腹股沟浅淋巴结切除术及改良的腹股沟全淋巴结切除术目前主要用于腹股沟淋巴结高转移风险且临床腹股沟体检阴性的原发性肿瘤患者(T2期及以上、有血管或淋巴管浸润、晚期)。此手术能够更彻底地评估腹股沟浅淋巴结区域,不需要特殊的设备,且较标准的腹股沟淋巴结根治性切除术并发症少。如果标本冰冻切片发现淋巴结转移,手术应改为标准的根治性IFLND。