(一)梅毒
梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的。梅毒螺旋体培养难度比较大,主要通过性接触传播,还可以通过接触原发性或继发性梅毒患者破损皮肤和黏膜传播(Ho and Lukehart,2011)。患病风险随着性伴侣人数的增加而增加(French,2007)。梅毒螺旋体在感染部位每隔30~33小时分裂一次进行复制(FieldSteel et al,1981)。据估计,与早期梅毒患者进行性接触有50%~60%的人会感染梅毒(Schober et al,1983)。
1.一期梅毒
病变局限在感染的初始部位。潜伏期通常为2~3周,但损伤出现的时间范围可以是感染后9~90d (French,2007)。通常为单个无痛性病灶,也可以是多个病灶,约1/4的患者伴有疼痛(Read and Donovan,2012)。局部无痛性的淋巴结病很常见。未治疗的病灶可以在3~8周自行愈合(Ho and Lukeart,2011)。男性典型的病变部位在阴茎头、冠状沟及会阴区(图22-1)。女性典型的病灶多在阴唇或者肛周(图22-2)。
图22-1 梅毒伴阴茎下疳
2.二期梅毒
梅毒螺旋体进入血液形成菌血症引起全身性感染。二期梅毒通常发生在初次感染后3~5个月,其特征是全身出现广泛性斑疹性皮疹,75%的患者皮疹出现在头皮、手掌和脚底(图22-3)(Read and Donovan,2012)。皮疹可继发溃疡和扁平湿疣,其他症状包括发热、全身不适、体重减轻、斑秃和眼部炎症(Mindel et al,1989)。大约10%的患者可以发生广泛性的血管炎,表现为肝炎、虹膜炎、肾炎和神经病变,神经病变包括头痛和脑神经受累,尤其是Ⅷ(听觉)神经受累。二期梅毒复发通常发生在感染后的第一年,第二年之后很少发生,然后成为潜伏感染或者无症状感染。
图22-2 外阴下唇梅毒
图22-3 足底继发梅毒
3.潜伏期梅毒
潜伏期梅毒是指血清学检测为阳性,而没有临床症状的梅毒。可分为早期和晚期潜伏感染。早期潜伏感染是指患者梅毒血清学检测呈阳性,但是没有原发性或者继发性疾病的表现,并且在过去一年梅毒血清学检测为阴性,或有梅毒接触史(CDC,2010c)。对于没有证据表明近期血清学是否为阴性或者不确定先前已经进行过治疗的无症状梅毒感染被归为时间不明的梅毒,认为是晚期潜伏期梅毒(Read and Donovan,2012)。
4.晚期梅毒
35%的潜伏期梅毒会发展为晚期梅毒,主要表现为神经梅毒、心血管梅毒和梅毒树胶肿。晚期梅毒主要在发展中国家,在发达国家罕见。二期梅毒可出现神经梅毒,三期梅毒可发生脑膜血管梅毒。晚期梅毒潜伏期通常为5~12年。10~20年后,脊柱和大脑也可波及。梅毒所引起的脊髓综合征又称为脊髓痨,脑综合征又称为麻痹性痴呆(Danielsen et al,2004;French,2007)。心血管梅毒多发生在感染后15~30年,可以发生在任何大血管(French,2007)。
5.梅毒试验
(1)暗视野检查:梅毒螺旋体体外不易培养,直接试验包括在暗视野显微镜下找到苍白螺旋体,灵敏度高达97%(Wheeler et al,2004)。但是这种方法需要经过培训的专业人员进行操作。
(2)血清学
①非密螺旋体试验:抗体的测定对于梅毒的筛查和诊断具有重要意义。包括两类试验:针对磷脂的非密螺旋体试验和针对苍白螺旋体多肽的密螺旋体试验。非密螺旋体抗体与同密螺旋体结合的脂质结合形成抗原(LaFund and Lukk HART,2006)。非密螺旋体试验通常有梅毒血清试验(RPR试验)、性病研究室试验(VDRL试验)、甲苯胺红不加热血清试验(TRUST试验)方法。这些试验结果经常会在梅毒感染后21d内呈阳性,一些患者在感染梅毒后6周仍会呈现阳性结果。这些试验通常在二期梅毒中呈阳性(Read and Donovan,2012)。非密螺旋体试验阳性的患者需要进行密螺旋体试验来进一步验证,因为非密螺旋体试验在病毒感染、妊娠、恶性肿瘤、自身免疫性疾病和高龄的情况下会出现假阳性(Larsen et al,1995)。如果检测的抗体过量,反而会使反应信号弱化,出现假阴性反应,即前带效应(CDC,2010c)。非密螺旋体试验多用于监测梅毒的活动性,当出现两种稀液呈4倍(如1∶16~1∶4)当量的滴度变化则认为是有临床意义的。同样的检测应该在同一患者中进行,因为这些检测不具有直接的可比性(CDC,2010C)。非密螺旋体试验通常在梅毒得到治疗后呈阴性,但是也有些患者的抗体长期存在甚至终身存在,称为血清酶原反应 (CDC,2010c)。
②密螺旋体试验:梅毒密螺旋抗体可以通过免疫荧光法在荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)中检测到,或通过凝集法在梅毒螺旋体微血凝试验(MHA-TP)、梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)或梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TP-PA)中检测到。假阳性比较少见,但在胶原病、系统性红斑狼疮和其他感染性疾病中也可以出现假阳性(Hart,1986)。除了15%~25%的一期梅毒患者在治疗后密螺旋体试验呈阴性外,大多数患者终身呈阳性(Young et al,2009)。因此,密螺旋体试验不能用于评价梅毒的活动性及治疗效果。
(3)其他检测:聚合酶链反应也可用于检测梅毒螺旋体,敏感性为94.7%,特异性为98.6%(Palmer et al,2003)。快速梅毒检测,包括酶联免疫吸附试验(ELISAs)也获得了美国食品和药物管理局(FDA)的批准,对于梅毒的初次诊断相比非密螺旋体试验更加便宜且迅速,可以在5~20min得到结果,但不能反映梅毒的活动性及治疗效果(Ho and Lukehart,2011)。一种较新的检测方案是先使用快速测试,如果检测结果是阳性,再用非密螺旋体试验检测;如果非密螺旋体试验结果为阴性,再进行密螺旋体试验。
6.与人类免疫缺陷病毒共同感染
在感染梅毒的患者中,高达25%是HIV感染者,据报道,HIV患者中梅毒的发病率是普通人群的77倍(Chesson et al,2005)。HIV感染者梅毒的临床病程与免疫功能正常者相似。然而,HIV阳性的患者在最初阶段可能有较大的溃疡,并且有可能在CD4计数为350或更低和(或)非密螺旋体血清学试验为1∶32或更高的情况下迅速发展为神经梅毒(French,2007)。有时,异常的血清学反应可能会出现假阴性结果。如果临床过程强烈提示梅毒而血清学检查结果为阴性时,则考虑其他检查,如病变或皮疹活检(CDC,2010c)。所有梅毒患者都应该接受艾滋病毒检测。
7.梅毒的治疗
青霉素G是各个阶段梅毒的标准治疗方法。梅毒的分期和临床表现决定了治疗的准备、剂量和疗程。CDC的治疗指南见表22-4(CDC,2010c)。苄星青霉素和普鲁卡因青霉素(青霉素C-R)的联合治疗及口服青霉素目前认为并不适用。艾滋病毒感染者应当接受与非艾滋病毒感染者相同的治疗方案,在治疗过程中可能会产生发热、不适、恶心和呕吐等症状,称为吉海(Jarisch-Herxheimer)反应。这些不是对青霉素过敏反应,而是发生在梅毒治疗过程中的常见反应,尤其常见于青霉素治疗早期梅毒时,它也可能与寒战和继发性皮疹恶化有关。其治疗方法是卧床休息和使用非甾体抗炎药。治疗失败的症状包括持续或反复出现的梅毒症状,非密螺旋体试验结果持续增加4倍,或在治疗后6个月内未能减少4倍。患者应重新检测艾滋病病毒;检测脑脊液(CSF)以评估神经梅毒;若非神经梅毒,则每周注射苄星青霉素G,240万单位肌内注射,疗程为3周。
表22-4 梅毒治疗(疾病控制和预防中心2010年性传播疾病治疗指南)
