精囊的外科前入路

精囊手术前入路已经很好地建立,该入路是对于良性肿块、囊肿及合并异位输尿管开口至精囊囊肿的病例是一种良好的开放入路,通过该入路可以同时手术治疗肾、输尿管和精囊。横入路也被充分地介绍(Walker and Bowles,1968;Politano et al,1975)。取脐下正中切口,沿中线分离腹直肌。到达耻骨后间隙。显露膀胱前壁,放置自动拉钩。于膀胱前壁做7~10cm长纵形切口,距膀胱颈至少注意保留3~4cm。膀胱穹填塞湿海绵,膀胱叶状拉钩轻柔牵引显露术野。识别双侧输尿管开口,使用8Fr导管插入输尿管上行,帮助识别输尿管腔。取5cm纵形切口电刀切割模式打开三角区。当切口深达膀胱后壁肌层时,可见膀胱颈下方的输精管壶腹部。在前列腺基底部的输精管壶腹部的外侧,可以识别精囊。需将精囊彻底游离。然后离断切除精囊。必须当心不能解剖过深突破Denonvilliers筋膜后方,从而避免损伤直肠。分两层关闭膀胱后壁,使用2-0可吸收缝线关闭肌层,使用4-0可吸收缝线关闭黏膜层。膀胱关闭后,在膀胱周围间隙留置负压引流管,引流管不要压在缝线上,并从单独的穿刺切口引出(图21-23)。该入路方式有较低的直肠损伤率,但有更高的输尿管损伤率并且更容易失血。

图21-23　经膀胱入路精囊切除术。A.输尿管开口间纵形切口。B.输尿管开口下方膀胱颈上方2cm横行切口(Redrawn from Hinman F Jr.Atlas of urologic surgery.Philadelphia:Saunders;1989.)

膀胱周围入路适用于伴有巨大精囊囊肿的小儿患者,在精囊切除术的同时,也易于进行肾输尿管切除术。对于该入路方式而言,中线切口或下腹部横切口都可以提供充足的手术术野。使用手指从囊肿一侧盆腔侧壁将膀胱分离。识别精囊囊肿,彻底游离精囊,可以使用1-0羊肠线缝合牵引,帮助游离。在跨越输精管处识别输尿管并保护,防止输尿管损伤。可以离断膀胱上动脉和膀胱前动脉,以充分显露精囊基底。将囊肿从膀胱处分离,精囊血管可以钳夹离断。通过前列腺精囊联合达到精囊基底时,使用2-0可吸收缝线结扎。解剖精囊近端部分,手术必须小心,避免损伤神经血管束,神经血管束直接分布在精囊的外侧。在之前结扎的远端放置血管夹,从而完整切除精囊。在精囊床附近留置负压引流管,并从单独的穿刺切口引出。当引流量较少时,可以在24h后拔除引流管及导尿管。

第三种可以在开放或腹腔镜下采用的精囊手术入路为膀胱后入路。该入路适用于治疗双侧精囊囊肿或良性肿瘤的双侧精囊切除术(de Assis,1952)。留置导尿管,正中切口入路,或采用常规盆腔通道,进入腹腔。在直肠上方膀胱后壁的腹膜返折处取横切口切开腹膜,注意不要损伤直肠。在直肠前壁上锐性分离膀胱后壁,直至可见输精管壶腹部和精囊尖部。游离精囊,在前列腺精囊联合处结扎离断。在膀胱后壁留置负压引流管,并从单独的穿刺切口引出。逐层关闭切口(图21-24)。