精索静脉结扎术和输精管吻合术

当正在进行输精管吻合或输精管附睾吻合术的男性体检发现同时患有精索静脉曲张时,应尽量同时修复精索静脉曲张。当进行精索静脉结扎术时,除睾丸回流的输精管静脉外,其余精索静脉都被结扎。在行输精管结扎再通术的男性中,输精管静脉可能在输精管结扎术或复通术中受损。另外,这些男性的输精管动脉也可能已经受损。这些男性在行精索静脉结扎术时需要保留睾丸动脉,以保证睾丸的主要血液供应,此外也要保留一些回流静脉。

显微精索静脉结扎术在绝大多数情况下能保留睾丸动脉。保留小的提睾肌静脉或输精管周围静脉可以提供静脉回流。一项研究显示,在进行输精管结扎复通术的570例男性中,27例患有严重精索静脉曲张(左侧20例,双侧7例)。在输精管吻合的同时行显微精索静脉结扎术,术中保留提睾肌静脉及与睾丸动脉紧密粘连的静脉以提供静脉回流并减少睾丸动脉损伤的概率。术后26例精索静脉曲张5例复发(19%)(Goldstein,1995)。在另一项研究中报道了3500例精索静脉结扎术,术后复发率小于1%,这些患者都未做过输精管结扎术,在术中保留了输精管静脉,但提睾肌静脉和动脉周围的静脉网均被结扎。Mulhall等在同时进行输精管吻合和精索静脉结扎术时没有故意保留提睾肌静脉和动脉周围静脉,他们报道的复发率较低并且没有睾丸萎缩发生(Mulhall et al,1997)。当保留提睾肌静脉和动脉周围静脉时,精索静脉曲张的复发率会增加,提示这些静脉在精索静脉曲张复发中发挥重要作用。

如果在输精管吻合术和输精管附睾吻合术的同时行精索静脉结扎术,显微镜的使用以及睾丸动脉的保留十分重要。另外一种选择是先进行输精管吻合术和输精管附睾吻合术,特别是患者女性配偶比较年轻时。术后评估精液质量。如有必要,6个月以后再进行精索静脉结扎术,这时吻合口已经有新的动静脉血管形成。这种分两个阶段进行的方式已经被多次应用,没有出现睾丸萎缩或复发。