生理心理学评估
ED生理心理学评估时,直接测量阴茎膨胀和硬度以评估勃起反应,区分心理性或器质性ED。一般来说,完全勃起表明调节阴茎勃起的神经血管轴功能完好,应该考虑精神性病因。生理心理学评估有多种方法,但受到现有技术和成本的限制,不能作为一线的ED评估法。当考虑进行这类检查时,要提前告知患者,说明其中的风险和益处。
1.阴茎膨胀与硬度监测
夜间阴茎勃起试验(NPT)是经典的阴茎勃起生理评估法,能监测夜间睡眠中的勃起。夜间阴茎膨胀与硬度(NPTR)监测需要在睡眠实验室中进行,采用夜间监测设备监测勃起次数、膨胀程度(记录周长改变)、最大阴茎硬度、夜间勃起持续时间。常规方法是监测脑电图、肌电图、鼻气流和氧饱和度,记录快速眼动睡眠及有无缺氧(睡眠呼吸暂停)。睡眠中发生的真正勃起与快速眼动睡眠阶段有关,所以有必要记录快速眼动睡眠。注意还要监测睡眠运动模式,因为周期性肢体运动障碍与NPT异常有关。在阴茎最大膨胀时唤醒患者,测量阴茎的轴向硬度,并对勃起的阴茎摄影。用屈曲设备在阴茎头部测量阻力(插入阴道最小为500g,完全勃起时为1.5kg)。NPT一般连续监测2~3个晚上,以克服快速眼动睡眠不一致引起的第一夜效应。标准监测要有配备专门设备的睡眠实验室和训练有素的观察员,因此这是一项昂贵的检查。在日间诊室中,可以在患者白天小睡时通过白天阴茎勃起试验进行评估。
Rigiscan(Timm Medical Technologies,Inc,Minneapolis,MN)是一种自动化便携式的NPTR设备,监测勃起时的阴茎根部硬度、膨胀、数量和持续时间。Rigiscan的两个环一个位于阴茎根部,另一个位于冠状沟(即根部和头部记录位置),这些环定时标准化收缩,就可以记录下来阴茎膨胀(周长)和根部硬度。要先在诊室对患者基线进行初始化,校准后带回家使用。在家中时每3分钟记录一次阴茎硬度,当根部环检测到阴茎周长增加10mm以上时,就变成每30秒记录一次(图7-9)。推荐的NPTR标准是每晚4~5次勃起,平均持续时间>30min,根部周长增加>3cm,头部周长增加>2cm,根部和头部最大硬度>70%。计算机程序根据时间强度的累积分布计算出标准化数值,包括根部膨胀活动单位和硬度活动单位。Rigiscan的局限是根部硬度不能准确预测轴向硬度,正常人中也有很大的变异。此外,Rigiscan不能记录分析快速眼动睡眠。
夜间阴茎勃起生物电阻抗(NEVA)是一种新设备,能评估夜间勃起时阴茎的体积变化。在臀部、阴茎根部和阴茎头放3个小电极垫,在大腿处连接一个小型记录装置。检查时一个难以察觉的微弱交流电从阴茎头电极传到臀部,在阴茎根部的电极则记录电阻抗和阴茎长度变化。夜间阴茎胀大时,随着阴茎横截面积增大,电阻抗会变小。目前还需要更多的研究,来明确阴茎体积变化与硬度的关系。和Rigiscan一样,生物电阻抗也不能监测快速眼动睡眠及其相关性。
图7-9 在家中用Rigiscan夜间监测阴茎的硬度。A.至少2次夜间勃起良好,完全坚挺。B.有2次维持时间较短、硬度较差的夜间勃起记录。但在家中用Rigiscan监测不能记录睡眠质量
总的来说,NPTR能对勃起功能的躯体基础进行客观评估,从理论上排除了心理因素的影响。NPTR的一些明显缺点限制了它的常规应用,主要问题是NPTR不能诊断ED的病因及严重程度,结果重复性差。还有一个根本问题,NPTR不能评估清醒状态下与性相关的勃起。事实上NPTR监测到的勃起,并不等于性行为时的勃起,很多时候(如多发性硬化症)可能出现假阳性结果。老年患者、抑郁症或焦虑症能影响睡眠相关勃起的生理,患者可能出现假阴性结果。因此在一些特殊情况下(如ED原因不明或要求非侵入性检查),可以进行NPTR监测。
2.视听与震动刺激
视听与震动刺激可以诊断ED。通过录像带进行色情刺激并同时监测,是一种可靠的NPTR替代方法。它能节省时间和成本,并对心理性和器质性ED进行区分。清醒时刺激更符合阴茎勃起生理,但也有一定的局限性。内分泌异常可能导致假阴性结果,而性兴奋受抑制的心理状态下可能出现假阳性。这种方法可以和其他刺激条件联合应用,如药理学勃起试验、勃起功能评估法(如Rigiscan监测)。
3.神经影像
对男性性兴奋中枢机制的研究,有助于了解ED的心理生理机制。有研究利用正电子发射断层成像和功能性磁共振成像等神经影像技术联合视频性刺激或药物性刺激(如口服阿扑吗啡)。研究发现,性觉醒的关键脑区(如前扣带回、岛叶、杏仁核、下丘脑和次级躯体感觉皮质),与阴茎勃起有关。已经证实,精神病性ED患者的大脑存在功能异常。在实现临床应用前,有必要在神经影像方面进行更进一步的研究。