(一)术前评估
在输精管道重建手术之前,应有充分的精子发生的证据。输精管结扎前的自然生育史能够提供充分证明。
1.体格检查
(1)睾丸:体积小和质地软的睾丸提示生精功能受损并且预后较差。
(2)附睾:具有附睾的不规则硬结往往预示着继发性附睾梗阻,需要行输精管-附睾吻合术。
(3)精子肉芽肿:输精管睾丸端的精子肉芽肿提示输精管结扎部位有精子渗漏。无论输精管结扎多久,这种情况避免了附睾压力过高,因此对于恢复生育力的预后会更好(Wosnitzer and Goldstein,2013)。
(4)输精管缺损:在进行了非常有破坏性的输精管结扎术后,造成阴囊直行段输精管的大部分缺损或者纤维化,推荐向腹股沟方向延长阴囊切口,以更好地游离获得足够长度的输精管进行无张力吻合。
(5)先前手术瘢痕:如果发现腹股沟或阴囊部位的手术瘢痕,外科医师应该注意医源性腹股沟梗阻(疝修补术)或输精管、附睾梗阻(鞘膜切除术、睾丸固定术)的可能性(Sheynkin et al,1998a;Hopps and Goldstein,2006)。
2.实验室检查
(1)手术前应进行精液离心分析和精子检查:输精管结扎平均10年后复通时,术前能在10%的离心沉淀中找到带尾部的完整精子(Lemack and Goldstein,1996)。这种情况下,肯定能在一侧的输精管内找到精子,表明恢复生育能力的预后良好。精液量低的男性应行经直肠超声,检查是否合并射精管梗阻。
(2)血清抗精子抗体检测:血清中存在抗精子抗体证实梗阻存在,以及精子发生活跃(Lee et al,2009)。
(3)血清FSH:睾丸质地变软的男性应该进行血清FSH检测。FSH水平升高预示生精功能受损并且预后较差。
(4)前列腺特异抗原(PSA):拟行输精管复通的≥40岁患者应该进行血清PSA检测。
3.麻醉
推荐首选全身麻醉。手术显微镜下轻微的移动都会被放大许多倍,并且会干扰吻合的进程。在较配合的患者中,如果输精管末端容易触及、存在精子肉芽肿、并且(或者)因为输精管结扎术的时间间隔短提示继发性附睾梗阻的可能性较少,则可使用局部麻醉或联合使用静脉诱导的局部麻醉。当存在长段输精管缺损,则需延长切口到腹股沟管。另外,如果需要进行输精管附睾吻合术,手术时间可能超过4或5个小时。局麻限制了手术医师的选择可能性。使用长效低比重药物如丁哌卡因(布比卡因)能提供4~5h的麻醉时间,并能减少下半身的运动;带有留置导管的硬膜外麻醉也非常有效。