精索静脉结扎术并发症

1.鞘膜积液

鞘膜积液是非显微精索静脉结扎术后最常见的并发症。这种并发症的发生率从3%~33%,平均为7%。鞘膜积液蛋白质浓度分析表明,精索静脉结扎术后鞘膜积液的形成是由淋巴管阻塞引起(Szabo and Kessler,1984)。至少一半的精索静脉结扎术后鞘膜积液太多最终引起不适而需要手术切除。鞘膜积液对精子功能和生育能力的影响尚不确定。已知精索静脉曲张男性的睾丸内温度明显升高(Zorgniotti et al,1979;Goldstein and Eid,1989),这似乎是精索静脉曲张对生育不良影响的重要病理生理表现(Saypol et al,1981)。大量鞘膜积液会在睾丸周围形成一个异常屏障层,这可能会损害逆流热交换机制的效率,因此减弱了精索静脉结扎术带来的益处(Wysock et al,2009)。

使用显微镜来识别和保留淋巴管,几乎可以避免精索静脉结扎术后发生鞘膜积液的风险(Goldstein et al,1992;Marmar and Kim,1994;Glassberg et al,2008)。精索静脉结扎术引起的鞘膜积液的处理办法与其他鞘膜积液相同(见本卷第21章)。

2.睾丸动脉损伤

人睾丸动脉的直径为1.0~1.5mm。睾丸动脉为睾丸提供2/3的血液供应,输精管动脉和提睾肌动脉提供剩余的1/3(Raman and Goldstein,2004)。人类精索显微解剖研究显示,40%的睾丸动脉附着于大的精索内静脉,另外20%的睾丸动脉被微小的静脉网包绕(Beck et al,1992)。在进行精索静脉结扎术的过程中,动脉可能会呈痉挛状态,即使处于非痉挛状态也往往难以对动脉进行辨认和保留。睾丸动脉的损伤或结扎伴随着睾丸萎缩风险和(或)精子发生受损风险。在Starzl移植小组的报道中,当睾丸动脉被有意结扎时,睾丸萎缩发生率为14%(Penn et al,1972)。目前仍不清楚精索静脉结扎术中睾丸动脉结扎的实际发生率,但一些研究表明这种情况较常见(Wosnitzer and Roth,1983)。动物研究表明,睾丸动脉结扎后睾丸萎缩风险为20%~100%(Mac Mahon et al,1976;Goldstein et al,1983)。在人类,睾丸动脉结扎后如果提睾肌动脉和输精管动脉有供血,则不太可能发生睾丸萎缩(Raman and Goldstein,2004)。在儿童中,新生血管形成及输精管和提睾肌血管代偿能力大于成人,使得睾丸动脉结扎后萎缩的可能性较小。使用放大镜或者最好是手术显微镜和(或)显微型多普勒探头,有助于识别和保留睾丸动脉,从而最大限度地降低睾丸损伤的风险;放射介入球囊或线圈栓塞技术也避免了这种风险。

3.精索静脉曲张复发

精索静脉曲张术后复发率从0.6%~45%(Barbalias et al,1998;Lemack et al,1998;Cayan et al,2000;Al-Kandari et al,2007)。小儿精索静脉曲张术后复发更为常见。精索静脉曲张复发的造影研究可以观察到动脉周围支、腹股沟平行支、腹膜后侧支或者更少见的阴囊侧支(Kaufman et al,1983),以及腹膜后手术遗漏的腹股沟平行支和阴囊侧支。非显微腹股沟手术的精索静脉曲张复发率较低,但未能解决阴囊侧支或睾丸动脉周围小静脉的问题。使用拖出睾丸的显微外科手术可将精索静脉曲张复发率降低至1%以下,而常规腹股沟手术为9%(Goldstein et al,1992;Marmar and Kim,1994)。