(七)肾功能

许多因素影响着HIV/AIDS患者的肾功能(Miro et al,2012)。HIVAN(人类免疫缺陷病毒相关性肾病)由于在这些患者中快速地临床恶化,进而进展到肾衰竭及对非裔美国人的易感性的增加(Pardo et al,1984;Rao et al,1984)。典型的临床表现是快速进展的氮质血症与严重的蛋白尿,通常肾病的范围很少或没有周围水肿。最初的病理性病灶描述为整体或局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)。描述中增加的其他特征包括肾小球毛细血管襻的塌陷,称为“塌陷性肾小球病”(Weiss et al,1986)。最近对一系列HIVAN病例的综述也描述了一种新的变异,称为“胎儿变异”,因为它在组织上类似于胎儿肾小球(Wearne et al,2012)。现在似乎有一系列组织学表现与HIVAN相关,使得一致的定义在不断变化。

HIVAN的发病机制是由HIV病毒感染肾上皮细胞,包括足细胞、肾小球壁层上皮细胞和肾小管细胞(Levenrthal and Ross,2008)。感染可通过游离病毒或将病毒从受感染的T细胞转移到肾小管上皮细胞(Chen et al,2011)。HIV-Ⅰ的tpr和nef基因是诱导HIVAN的最主要因子(Lev enthal and Ross,2008)。最近对HIVAN的遗传易感性进行了研究,非裔美国人携带的两种APOL-1基因对于HIVAN的发展具有很高的风险。这些基因表达一种叫作载脂蛋白1的分泌脂质结合蛋白。G1和G2的变异在非洲人染色体中很常见,但在欧洲人染色体中却没有,这些变体是裂解锥虫,包括导致非洲昏睡病的锥虫病(Genovese et al,2010)。因此,这些位点被认为是在这个种群中被选择出来的。这两种基因的存在使HIVAN的风险增加了29倍,导致未经治疗的个体发生HIVAN的风险为50%(Kopp et al,2011),而基线风险为12%(Shahinian et al,2000)。在具有这两种风险基因的个体中发现的FSGS也发生在更早的年龄,并且进展得更快(Kopp et al,2011)。肌球蛋白重链基因9也可能是一个因素,它是与22号染色体上的APOL-1基因相邻的一个位点。被认为与罕见的肾疾病有关,导致肾小球硬化和足细胞减少(Hays and Wyatt,2012)。MYH9的足细胞特异性缺失导致小鼠的肾损伤(Johnstone et al,2011)。APOL-1和MYH9可能是HIVAN的相关致病因素,但不是唯一的致病因素(Kopp et al,2008)。

通过减少病毒载量的治疗可以降低HIVAN的发生率(Lucas et al,2004)。Wearne及其南非的同事(Wearne et al,2012)的研究包括了南非政府尚未批准或提供抗反转录病毒疗法的时期的发现。因此,可获取HIVAN未经治疗的自然史数据。没有ART的HIVAN患者的50%生存率是4.47个月。ART的使用,无论何时开始,死亡率降低了57%。肾小球滤过率(eGFR)评估越高的患者预后越好[校正危险比(AHR)0.72]。