复杂性后尿道瘘

根治性前列腺手术的增加也造成了膀胱直肠瘘和膀胱尿道直肠瘘发病率的上升。在大多数情况下,这些瘘管较小,且可以通过经会阴、经直肠-经括约肌或后部途径进行处置。然而,有些病例是很复杂的,其瘘管常伴有较大的肉芽组织腔隙形成。而放疗(近距离放疗、外照射放疗或两者兼有)引起的问题将又更为复杂。对于放射性瘘管,一些中心转而使用回肠代膀胱或肠袋的方式进行改道,而不再功能性重建。这些病例同样通过前已述及的用来处理膀胱尿道分离损伤的手术方式进行处理。然而,大网膜在这些病例中有着更重要的用途。另外,随着前列腺癌“微创”模式(如近距离放疗、近距离放疗联合外照射放疗、大剂量外照射放疗和冷冻治疗)越来越多地被应用,后尿道瘘、肉芽组织性腔隙和严重直肠损伤等问题的复杂程度不断增加。我们试图尽可能地处理这些问题,同时尽可能对功能进行保护。

在许多情况下,补救性前列腺切除术常需要同时切除直肠、乙状结肠。在一些病例中,我们已经成功地将膀胱与膜部尿道重新吻合。同时也兼顾了尿控能力的保护。当膀胱尿道的吻合难以完成时,可以使用脐尿管腹膜瓣联合腹直肌瓣来支撑闭锁的膀胱颈部,以防止其与耻骨背侧粘连。将膀胱容量扩大,然后建立具有控尿功能的管道。在一些病例中,结肠的连续性不能重建,此时可在降结肠尽可能远端的部位行结肠造口术。当能够重建结肠的连续性时,则行结肠J形贮袋吻合术。大网膜可以用来覆盖直肠闭合端,或者用来将直肠闭合端与膀胱尿道吻合口分隔开。前面提到过的经腹会阴联合途径可以非常安全有效地显露这些复杂的解剖位置。该手术入路造成的损伤是可以接受的。

每位术者必须仔细处理被照射的肠段。我们曾经遇到一位患者,他成功地进行了控尿导管膀胱扩大术和肠管缺损关闭手术,但其结肠造口却出现恶化,患者出现了严重的结肠炎症,并再次形成瘘管,最终死于脓毒血症。另一个患者出现了膀胱颈部关闭处的开裂,遗留一个较大的膀胱腹腔瘘。这些病例需要个体化处理。当他们病情逐渐好转,其预后就会非常满意;如果一旦恶化,对于患者、患者家庭和术者就都是灾难性的。

Zinman报道了处理尿道直肠瘘10年的经验(Vanni et al,2009)。纳入该回顾性综述的患者中有33例未接受放疗,另外33例接受过放疗。所有病例的平均随访期为20个月。所有瘘管均通过经会阴前方入路使用股薄肌瓣完成修补,部分病例还使用了颊黏膜移植物。随访期内,所有未曾接受放疗的患者其瘘管修补成功率为100%;接受过放疗的患者单次修补手术成功率为85%,12%的患者接受了再次手术,总体成功率为97%。未放疗组患者长期随访未发现尿道狭窄;在放疗组有5例狭窄。在未放疗组,91%的患者没有进行肠道转位手术。曾放疗组,39%的患者接受了长期肠道转位。Zinman认为,使用肌瓣作为衬垫是手术成功的保证;若需要扩大尿道管腔,则使用颊黏膜移植物能够带来巨大获益(Vanni et al,2009)。为了在重建和(或)改道之间做出选择,必须对尿道和肠道功能进行评估(Lane et al,2006)。

要点:膀胱尿道分离缺损和复杂性后尿道瘘

•膀胱尿道分离损伤是根治性前列腺切除术的并发症。

•目前有许多关于这些复杂情况的处理方法。长期依赖耻骨上膀胱造口被认为是可选方法之一。同样,在一些病例中,可控性导管膀胱扩张术优于积极的功能性重建。如果适于进行功能重建手术,我们通常采用上下联合入路,即腹部入路联合会阴后三角入路。

•大网膜填塞已经应用于分离缺损和复杂性瘘的修补。这种方法能够使直肠从分离缺损的瘢痕的区域或瘘管所在的位置安全地游离。

•若患者曾接受放疗,则会增加重建的复杂性。此时应使用组织衬垫进行填塞,在许多病例中,难以实现功能重建。有学者认为,尿流改道是放疗后患者的最佳选择。

•充分整体考虑泌尿系统和肠道功能才能制订合适的手术计划。