(二)修复重建
对于尿道分离缺损重建的时机,是由伴随损伤的类型和范围决定的。若有可能,于创伤后4~6个月进行手术是比较合适的。然而,对于下肢损伤的矫形手术常使尿道重建手术延迟(Mundy,1991;Follis et al,1992;Brandes and Borrelli,2001)。
在绝大多数病例中,骨盆骨折尿道损伤的长度较短,其导致的管腔闭塞需要通过尿道海绵体游离技术及一期吻合技术来解决。经典的吻合操作是近端前尿道与前列腺部尿道顶端的楔形吻合。既往经验已经证实,近端尿道与后尿道任一部分(顶部、前列腺部、底部)的吻合均可通过宽敞的楔形吻合的方式成功实现,这种吻合能够达到最佳的上皮对合效果。约有10%PFUIs患者存在更多复杂的合并伤,并有瘘管(最常见的是尿道直肠瘘)存在。这些损伤对重建技术的要求很高。
一些研究支持这样的观点:PFUIs病例,即使最复杂的病例,都能够经会阴途径进行处理(Webster et al,1983;Koraitim,1985;Webster and Sihelnik,1985;Webster et al,1990;Morey et al,1996;Koraitim,1997;Flynn et al,2003)。Waterhouse等(1973)最先报道了经耻骨途径或经腹-会阴联合途径,但就我们的经验而言,这在尿道分离损伤的重建中并不是必要的。除此之外,耻骨切除与远期的后遗症相关,包括阴茎缩短、勃起不稳及骨盆不稳定,它们共同导致了活动时的慢性疼痛综合征。然而,也有术者强烈支持经耻骨途径实施手术(Koraitim,1997;Das et al,2004)。
当计划同时实施膀胱颈部手术时,选用上下联合途径就显得更有优势。Iselin和Webster(1999)已经报道了在尿道重建连续性之前,膀胱颈的功能是很难精确评估的。我们的发现也支持这一观点。过去曾认为,造影中显示膀胱颈的开闭能预测术后膀胱颈的功能。然而膀胱颈具有足够的控尿能力时,造影剂也会使前列腺部尿道显影。同样的,通过耻骨上造瘘口进行膀胱颈部内镜检查的所见也曾作为判断指标。然而即使当膀胱颈部发现明显的瘢痕时,若患者经过尿道重建恢复了尿道的连续性,随访时发现患者能保持足够的控尿能力。也有观点认为,患者的尿失禁可继发于由于瘢痕导致膀胱颈部闭锁,这些瘢痕是由血肿吸收造成的过度纤维化所致。我们的经验是,这样的情况并不常发生,目前任何方法均不能预测控尿功能。当前我们所做的主要是重建尿道的连续性,若对控尿功能较为重视,则应在术前告知患者手术可能对控尿存在影响。如果患者发现术后尿控功能减退,可通过后续治疗予以处理(Bhargava et al,2004)。
实施尿道重建手术时,在患者取截石位之前,先使用内镜通过尿道口及耻骨上造瘘口进行观察。使用内镜的目的是确保不存在膀胱结石。使用膀胱硬镜,通过耻骨上造瘘口和膀胱颈后,放置于尿道闭锁处。轻柔操作内镜,若在患者会阴部可触及硬镜尖端,则在会阴切开后依然可触及,并可以在尿道重建过程中调节通过膀胱颈部的硬镜以辅助重建手术。若内镜无法通过会阴触及,则在手术过程中也难以触及。此时可做临时性的膀胱造口术,以便术者能够清晰地分辨膀胱颈部并放置膀胱硬镜通过膀胱颈到达闭塞部位。该操作能够减少使用探杆造成的耻骨上假道的形成,以免将前尿道与假道错误吻合。
我们采用改良截石位(图20-34)以完成经会阴入路,因为这个体位安全且能够充分显露膜部尿道及前列腺部尿道(Angermeier and Jordan,1994)。我们会选择经过改进可摆放改良截石位的传统Skytron手术台,以及为摆放截石位而设计的Stille-Scandia手术台。将下肢放于Allen或Guardian型“U”形支架上,同时避免过多的压力施加于下肢侧方及腓肠肌上。通过抬高手术床的尾端来抬高患者髋部。使用靴形足托以避免牵拉导致的腓总神经损伤(图20-34)。
图20-34 患者呈改良截石位。使用特殊手术床抬升臀部,以使髋部旋转至适当位置。使用靴形足托将腿部悬空,髋关节和膝关节轻微弯曲(From Angermeier KW,Jordan GH.Complications of the exaggerated lithotomy position:a review of 177 cases.J Urol 1994;151:866-8.)
患者体位摆好之后,在会阴横行肌群前(前会阴三角)进行逐层切开和分离。与之相反的是用于经会阴前列腺切除术的会阴横行肌群后(后会阴三角)途径。做倒“Y”形切开(图20-35)直至双侧球海绵体肌群融合处的中线(见图20-35A),在阴囊下方显露尿道海绵体,然后安放自动锁紧的环形牵开器。
将两侧坐骨海绵体肌群分离后,从尿道海绵体和球海绵体肌离断肌群(见图20-35B、C、D)。将尿道海绵体与三角韧带和阴茎海绵体分离(见图20-35E),然后将球海绵体肌与会阴体分离直至耻骨下间隙。分离球海绵体肌后部时可将其旋转至前侧,最终于纤维化区域离断(见图20-35F)。
图20-35 经会阴途径膜部尿道狭窄修复,倒“Y”形切口从阴囊中线延伸到坐骨粗隆。A.打开Colles筋膜,显露坐骨海绵体肌和尿道海绵体。B.使用剪刀钝性分离肌肉和球部尿道。C.剪开两侧坐骨海绵体肌接缝。D.牵拉坐骨海绵体肌,显露球部。E.使用自动锁紧的牵开器显露泌尿生殖膈,可游离尿道海绵体球部以显露尿道纤维化区域。F.切除纤维化尿道,游离球部。G.打开前尿道以获得足够宽敞的管腔。H.经膀胱造瘘口放入探杆,切除纤维化组织后,探杆可通过尿道缺损处进入会阴部
一些病例中会有明显出血,需要注意控制。通过止血钳夹闭和单极电凝的方法可较容易地控制这些动脉出血。对这些供应球海绵体肌的动脉不要采取缝扎的方法,因为进入阴茎海绵体的神经于附近走行。
然后分离三角韧带,分离阴茎脚间隙直至耻骨(图20-36)。若有背部静脉穿行,可将其结扎后离断。由于创伤可导致组织移位,因此确保阴茎脚间隙中没有动脉经过。常见海绵体动脉或背部动脉单独或同时穿入该区域。若难以判断所见血管的性质,可通过多普勒超声检查予以明确。显露耻骨后,可轻柔地使用骨膜剥离器处理耻骨后表面,以释放更多的空间,使组织从耻骨下方通过。
图20-36 切开三角韧带,分离阴茎脚间隙。A.当前列腺部尿道移位时,尿道走行的弧形就需要被缩短,切开三角韧带可以缩短弧形的长度。B.切开并移动耻骨联合部位的软骨和骨膜并放置拉钩,以避免损伤勃起组织;向一侧移动拉钩,显露阴茎背静脉;仔细分离后,该静脉可结扎离断。C.分离完成后,即能够更好地显露术区,以便切除前列腺尖部周围及近端尿道断端的纤维化组织(From Jordan GH.Reconstruction of the meatus-fossa navicularis using flap techniques.ln:Schreiter F,editor.Plastic-reconstructive surgery in urology.Stuttgart:Georg Thieme;1999.p.338-44.)
我们通过耻骨上造瘘口置入Haygrove探杆,通过膀胱颈进入后尿道最远端(见图20-35G、H)。触及探杆头端,并在此处切除纤维化部分直至显露正常组织,并将切除部分做组织学检测。最终,Haygrove探杆头端仅剩薄层正常上皮覆盖,切开上皮,用皮肤拉钩或缝线牵拉断端。重新放置内镜,确保尿道切开处在后尿道最远端。若感觉难以实现无张力吻合,可在阴囊下从阴茎海绵体表面继续游离尿道海绵体。尿道海绵体的充分游离应作为最后的尝试,因为这样可能加重骨盆骨折患者逆行血供的损伤。仔细分离尿道海绵体表面覆盖的Buck筋膜,可以增大其顺应性,从而尽量避免更大范围的游离。
对分离损伤进行修复时,应当尽量避免阴茎痛性勃起的发生。要做到避免痛性阴茎勃起,缝合不应超过阴茎阴囊交界。然而对于一部分患者,应当在术前告知一期吻合时充分的游离有可能导致痛性勃起的发生。一期吻合术的成功率高达90%。若要进行组织移植,则远期成功率只有80%左右。此类患者多数较为年轻,因此成功、耐久的重建才是最重要的。即使发生痛性勃起,大多数比较轻微,不致明显影响性功能;考虑到成功重建尿道带来的获益,我们和其他术者都认为这种做法是值得的。扩大阴茎脚间隙(游离尿道海绵体、耻骨下缘切除及必要时的尿道海绵体改道),缩短尿道海绵体的走行,以实现在不发生痛性勃起的前提下达到重建的目的。
近端尿道断端是楔形的,因此至少能够通过32Fr的探杆,放置10~12号吻合缝线并做方位标记,以区分它们在近端尿道的断端位置。我们联合使用3-0可吸收单股缝线及3-0聚二氧六环酰胺缝线,这些缝线不需要特殊的缝针。但是在某些操作困难的病例中,可使用Heaney持针器和Racitch持针器。修剪近端尿道断端并放置缝线后,开始修剪远端尿道断端,直到尿道切开处可通过30~32Fr探杆,并将缝线缝至对应的位置。吻合之前,可以在直视下放置硅胶软管用以支撑尿道,然后将切口充分冲洗以防止吻合口血块形成。这样就完成了吻合。
接下来,将尿道海绵体与阴茎海绵体重新缝合,并将球海绵体肌与会阴体缝合。然后将一个小的负压引流管置入坐骨海绵体肌和Colles筋膜闭合处的深部。另一个引流管放置于吻合口的浅部皮肤之下。
在尿道近端明显移位呈鸟嘴样征象的病例中,术者必须准备实施耻骨下缘切除(图20-37)和(或)海绵体改道(图20-38)。实施耻骨下缘切除术同时扩大阴茎脚间隙,可使前列腺部尿道顶端得以显露。若尿道前列腺部仍然处于鸟嘴样移位,通过膀胱造瘘口置入膀胱颈的硬镜或探杆往往难以触及。此种情况下,在进行耻骨下尿道切开前,应用手指探查膀胱颈并恰当放置探杆。另外,如果鸟嘴样分离很明显,即使通过耻骨下缘切除也常常难以达到无张力吻合。此时可以在一侧阴茎海绵体下继续进行耻骨下缘切除,以便阴茎海绵体改道(见图20-38)。
图20-37 耻骨下缘切除术。如果前列腺上移到了耻骨联合后方(A),可用Kerrison咬骨钳移除耻骨联合下缘。根据需要进行移除(B),以实现尿道断端无张力吻合(C)