二、皮肤病的治疗

用于皮肤病治疗的药物包括多种局部和全身用药。对于全身治疗,可用的药物类别包括抗生素、抗真菌药、抗病毒药、抗炎药和止痒药。不常用的药物,包括化疗药物和生物制药(如甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗和乌司奴单抗),免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司)和羟基脲,这些不常见药物只在特定疾病中考虑应用。

对生殖器皮肤疾病缺乏知识可能会降低泌尿科医师为这些疾病开具抗生素的门槛。不幸的是,这些药物的应用风险远远高于局部制剂,包括促耐药,与其他药物相互作用及扰乱正常肠道和阴道菌群。值得注意的是,细菌菌群或它们对抗生素敏感性模式的改变可能会持续很长时间,因此要强调抗生素的使用指征(Jenngg et al 2010)。类似的警告同样适用于全身抗真菌药物,如氟康唑、酮康唑和特比萘芬。浅表皮肤癣菌,如导致股癣的皮肤癣菌,通常对应用局部抗真菌制剂反应良好。全身抗真菌药物仅适用于非常广泛的皮肤癣菌病,伴有皮肤受累的地方性真菌病,累及毛囊(Majocchi肉芽肿)的深部感染或严重免疫受损个体中的真菌感染(Lesher and McConnell 2003)。在某些情况下,即使在具有免疫能力的个体中,全身性抗真菌药物治疗也是对局部治疗耐药的感染所必需的(Lesher,1999)。另一方面,要避免常规使用某些全身性抗真菌药物(如酮康唑)用于浅表皮肤感染,因为可能发生不可预测的危及生命的肝毒性和肾上腺功能不全(美国FDA,2013)。全身性抗炎药物,特别是糖皮质激素,值得特别关注。口服糖皮质激素在空肠吸收,血浆浓度峰值出现在用药后30~90min(Lester,1989)。尽管1~5h的血浆半衰期短,但不同糖皮质激素的作用持续时间在8~48h(Nesbitt,2003)。这些药物具有广泛的抗炎作用,可释放来自骨髓的嗜中性粒细胞,但抑制其移动到组织中的炎症部位。它们还损害T细胞活化和树突状细胞的抗原呈递(Nesbitt,2003)。对于过敏性接触性皮炎(Feldman,1992)等皮肤疾病的短期(≤3周)治疗,应使用清晨单次剂量的糖皮质激素以尽量减少下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制效应(Myles,1971)。尽管甲泼尼龙可以替代,以降低盐皮质激素效应(Wolverton,2001),但由于泼尼松成本低,中等作用时间和具有多种剂型的特性,通常是首选的糖皮质激素。采用系统性糖皮质激素进行长期治疗可能导致各种不良反应,包括骨质疏松症、白内障形成、高血压、肥胖症、高血糖、股骨头无菌性坏死、免疫抑制和精神改变(Nesbitt,2003)。出于这个原因,只要临床可行,局部使用类固醇(见后文)将优于系统性糖皮质激素。

局部制剂是治疗生殖器各种皮肤疾病的主要疗法。与皮肤科医师相比,泌尿科医师对这些药物的使用往往缺乏了解。局部用药可分为五大类:润肤剂、抗炎药、抗生素、抗真菌药和化疗药物。

局部制剂包括活性成分和确保活性成分被皮肤吸收的载体。润肤剂可将水和脂质储纳到表皮,适用于干性皮肤疾病;润肤剂宜应用于潮湿的皮肤(如沐浴后),以达到最佳效果。含有尿素的制剂(如Carmol,vanadine)或乳酸(Lac-Hydrin,Am Lactin)是有效的保湿剂(Habif,2004)。研究发现,神经酰胺(脂肪酸和鞘氨醇碱的组合)是皮肤最外层的主要天然细胞间脂质,对维持正常的皮肤水合作用和屏障功能是至关重要的(Weber et al,2012)。基于此,含有神经酰胺(CeraVe)的新制剂对于以干燥症为特征的皮肤病可能效果显著。局部皮质类固醇是强效的抗炎药,可见于多种制剂且各具优点。关于局部皮质类固醇详细的用法和剂量不在本章的讨论范围,读者可以查阅相关的皮肤科教材(Habif,2004)。但要认识到,局部皮质类固醇也可以产生明显的不良反应,既可来自系统吸收也可是局部应用的结果。局部不良反应包括表皮萎缩、大腿内侧上部出现皮纹、肤色变化(毛细血管扩张、色素减退)、过敏反应以及皮肤感染和虫害感染病程中的阴性改变(Burry,1973)。多数情况下,局部组织萎缩是可逆的,通常可在数月后恢复(Sneddon,1976)。但其有时也会使治疗变得很棘手,尤其当在包皮下应用皮质类固醇时,萎缩的组织会像封闭“敷料”一般增加药物渗透。(图23-1)(Goldman and Kitzmiller,1973)。

此外,多种物理疗法也被用于解决生殖系统感染造成的皮肤疾患,主要包括紫外光疗法、光动力疗法、激光疗法和冷冻手术。其中,同时具有宽谱和窄谱紫外线B(UVB)的紫外光疗法常用于治疗特应性皮炎、牛皮癣、脂溢性皮炎和白癜风(Honigsmann and Schwarz,2003)。针对常规照辐难以覆盖的局部区域,使用具有多个小孔径发射器的单波长UVB(308nm)疗效显著,并且相比宽谱全身照辐,这种窄谱设备不会诱发非黑色素瘤性皮肤癌。有研究显示,长波紫外线UVA照辐疗法配合口服中药补骨脂可通过补骨脂素产生的光毒性效应(PUVA疗法)治疗牛皮癣(Honigsmann,2001;Stern,2007)、白癜风(Honigsmann and Schwarz,2003)、特应性皮炎(Morison,1992)及扁平苔藓(Honigsmann and Schwarz,2003)。但该疗法在长期治疗过程中有诱发鳞状细胞癌的风险(Stern and PUVA Follow-UP study,2012),故目前大多已被窄波UVB照辐箱或小孔径激光束疗法取代。此外,光动力疗法是新型皮肤病物理疗法中最具前景的一种,对多种皮肤病症疗效确切,如炎症、恶性病变及慢性感染,其主要通过光敏化作用产生细胞毒性氧自由基而杀伤病变细胞,从而达到治疗目的(Tope and Shaffer,2003;Braathen et al,2007)。研究显示病灶较大的或难治性的尖锐湿疣及孕期生殖器疣均可采用光动力疗法,其不论单独使用,还是与冷冻手术、二氧化碳激光切除术或刮除术等联用均疗效显著(Scheinfeld,2013b)。但光动力疗法的缺点在于目前仍缺乏一个适于非常规用途(如生殖器湿疣)的标准方案。另两种物理疗法,即CO2激光和冷冻手术虽然总体上在生殖器皮肤病损的治疗中所发挥的作用相对较小,但其二者分别在控制生殖器尖锐湿疣及生殖器或耻骨上传染性软疣方面的效果是不可否认的。

图23-1　包皮下应用皮质类固醇8周后阴茎体皮肤萎缩(From Habif TP.Clinical dermatology.Edinburgh:Mosby;2004.p.36.)