中医肾脏病学的发展时期
自两晋时期始，至明清两代，中医肾脏病理论发展较为缓慢，尚未发现一部有关中医肾脏病学的专著，所有理论均散见于各医家的综合性专著之中。虽然如此，但在中医整体观念和辨证论治理论指导下，中医肾脏病理论也得到了很大的发展，无论是对肾的解剖结构、部位，还是对生理功能、病因病机、主要症状的描述以及辨证论治、治则方药，都较先秦三国时期丰富和完备。
肾为五脏之一。肾的外形椭圆弯曲，状如豇豆，位于腰部脊柱两侧，左右各一，右微下，左微上。明代赵献可《医贯》中说：“肾有二，精之居也，生于脊齐十四椎下，两旁各一寸五分，形如豇豆，相并而曲附于脊外，有黄脂包裹，里白外黑。”清代林珮琴《类证治裁》中更明确指出：“肾有两枚，附脊第十四椎。”
对于肾脏生理功能及特征的描述，主要是对《内经》《难经》等经典著作中描述的阐释和延伸。如对命门学说的阐释，可对这一时期肾脏病学的发展窥见一斑。《内经》称肾为“水脏”“牝脏”“至阴之脏”，未见有属阳或火的论述。《难经》首次提出“左肾右命门”之说，然而直至宋代许叔微在《普济本事方》中论述“二神丸”的作用时，才将“肾气”比作真元、火力。他在《普济本事方·心与小肠脾胃病》中说：“有人全不进食，服补脾药皆不验，予授以此方（指温补肾阳之‘二神丸’）服之，欣然能食，此病不可全作脾虚……譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化。”宋代严用和发展了许氏之论，其用《易经》中“坎卦”的理论来认识肾的属性。肾为“水脏”，水中之火，既是“坎火”，也是“真火”；肾为“至阴”之脏，阴中之阴，是为“真阴”。严氏在《济生方》中说：“人之有生，不善摄养，虚劳过度，真阳虚衰，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，是致饮食不进……此皆真火虚衰，不能熏蒸脾土而然。”虽未明确提出“命门火”或“肾阳”之名称，但在理论上已奠定了基础。元代朱丹溪《格致余论·相火论》之“命门火衰，不能生脾土”，明代赵献可《医贯》将命门喻为“走马灯”之灯火，皆与严氏“坎火”之论有关。
明代张景岳对命门学说及真阴真阳理论的发展做出了突出贡献。他在《类经附翼·求正录》中称命门为“水火之府，为精气之海，为生死之窦”。在《景岳全书·传忠录》中又称：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”他认为肾中精气是可分不可离的物质基础，肾阴肾阳是以肾中精气为物质基础的两类功能活动的表现。景岳制“左归丸”“右归丸”诸方，以“补气以生精”“补精以化气”“阳中求阴”“阴中求阳”，集中地体现了他的学术观点。由于命门学说的兴起与争鸣，逐渐明确了肾与命门的关系，“两肾系于命门”，命门不仅是火，而且也是水，逐渐形成了真阴、真阳为全身阴阳之本的理论，为肾阴、肾阳的理论奠定了基础。(https://www.daowen.com)
对于肾脏病诸多证候的描述，主要分为肾实证与肾虚证两个方面，但亦有所偏重，往往对肾实证描述较少而肾虚证描述较多，以致宋代名医钱乙提出了肾无实证之论，他在《小儿药证直诀·五脏所主》中提出：“肾主虚，无实也。”但肾实证临床确实存在。唐代孙思邈在《千金方》中对肾实热做了专门论述，对其症状表现及治法方药阐述比较详细。他说：“左手尺中神门以后脉阴实者，足少阴经也。病若舌燥咽肿，心烦嗌干，胸胁时痛，喘咳汗出，小腹胀满，腰脊强急，体重骨热，小便赤黄，好怒好忘，足下热痛，四肢黑，耳聋，名曰肾实热也。”在治疗方面，他倡导泻肾，并创立泻肾汤，为以后肾阳有余证的治疗奠定了基础。宋徽宗敕编的《圣济总录》在前人认识的基础上有进一步发展，对症状的认识基本同于孙思邈，但在治疗方面有所发挥，提出了泻肾大黄汤治疗肾实热证。金元时期，对肾阳有余的认识有了进一步提高，李东垣提出了泻命门相火法，制大补丸、滋肾丸。朱丹溪继承了东垣之法，并有所发挥，认为火旺阳盛，莫不涸水灼阴，故自制大补阴丸，以甘寒辅苦寒，清泻为主，补泻兼施，使肾阳有余证的泻法更趋于完善。明代张景岳在《景岳全书·传忠录》中明确指出邪气壅闭下焦时可出现肾实证：“肾实者，多下焦壅闭，或痛，或肿，或热，见于二便。”晚清张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“小便频数涩痛，遗精白浊，脉洪滑有力，肾经确有实热也。”这是从临床的角度对肾阳有余证的症状及脉象的阐述，并创造清肾汤以治之。药用知母12g，黄柏12g，生龙骨12g，生牡蛎9g，海螵蛸9g，茜草6g，生杭芍12g，生山药12g，泽泻4.5g。还列举病案以证实清肾汤之功效：“一叟，年七十余，遗精白浊，小便频数，微觉痛涩。诊其六脉平和，两尺重按有力，知其年虽高，而肾经确有实热也。投以此汤，五剂痊愈。”“一人，年三十许，遗精白浊，小便时痛如刀割，又甚涩数。诊其脉滑而有力，知其系实热之证。为其年少，疑兼花柳毒淋，遂投以此汤加没药9g、鸦胆子40粒，数剂而愈。”清代谢映卢在《谢映卢医案》中还有肾实热所致阳痿之记载：陈春初乃郎将婚，服补养丸剂半月，反致双足无力，阳痿不举。医谓当用大补，加附子、鹿茸，服之无效，渐至两足难移，玉茎尽缩。诊得肾脉独大，右尺尤甚，与滋肾丸（黄柏、知母、肉桂、蜜丸）一斛，服至一半，阳事已举，药毕，步履如旧，此孤阳不生之义也。前医误用补法，致元阴元阳失衡，附子之辛热、鹿茸之壮阳，犹如火上浇油，其肾脉独大，右尺尤甚，乃肾实热也。故予黄柏、知母直泻肾火而获效。
而肾虚证的描述主要又分为本证和兼证两个方面。本证不外于肾气虚、肾血虚、肾阴虚、肾阳虚和肾精不足、阳虚水泛、肾不纳气等方面；兼证的范围较广，如肝肾阴虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚、心肾不交、心肾阳虚等。以下列举本证的肾气虚证和兼证的肝肾阴虚证做一概要回顾。肾气虚证的临床表现多种多样，如晋代王叔和《脉经》曰：“肾气虚则厥逆，实则胀满，四肢正黑，肾气虚则梦见舟船溺人，得其梦伏水中，若有畏怖……”隋代对肾气虚证的病因病机、症状表现及治法上有了较深的认识。如《诸病源候论·虚劳候》：“肾候于耳，劳伤则肾气虚，风邪入于肾经，则令人耳聋而鸣。”《诸病源候论·肾病候》：“肾气不足则厥，腰背冷，胸内痛，耳鸣若聋，是为肾气之虚也，则宜补之。”又如《诸病源候论·小便不禁候》：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。”《诸病源候论·虚劳候》：“肾主水，劳伤之人，肾气虚弱，不能藏水……故小便后水液不止而有余沥。”“肾主骨髓而藏于精，虚劳肾气虚弱，故精液少也。”“肾气虚弱，不能藏精，故精漏失……”元代朱丹溪《丹溪心法·腰痛附录》曰：“肾气一虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩、气滞、水积、堕伤，与失志，作劳，种种腰痛，叠见而层出矣。”朱氏认为腰痛的发病原因很多，其中以肾气虚最为重要。明代张景岳《景岳全书·遗精》说：“有素禀不足，而精易滑者，此先天元气之单薄也。”清代医家，在继承前人理论的基础上，对其病因病机有了进一步的认识，如清代陈世铎《石室秘录》：“凡久病后小便点滴不出，乃肾气不行于膀胱也。补肾气，则小便自出。”清代李用粹《证治汇补》：“新聋多热，少阴阳明火盛也；旧聋多虚，少阴肾气不足也。”兼证中肝肾阴虚的证候，在宋代《圣济总录》中对其症状表现这样描述：“肾水既亏，肝木无以滋养，故见于目者，始则眩眩不能瞩远，久则昏暗，时见黑花飞蝇，其证如此，肾虚可知也。”明代对肝肾阴虚证的病因病机及症状表现认识更加深刻。李梴《医学入门·诸虚》曰：“五劳六极七伤，积虚成损，积损成伤，经年不愈者，谓之久虚。肝劳，尽力谋虑，则筋骨拘挛，极则头目昏眩；肾劳，矜持志节，则腰骨痛，遗精白浊，极则面垢脊痛。”张景岳《景岳全书·胁痛》云：“内伤虚损胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚羸瘦之人，多有胁肋间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气，气虚不能生血而然。”说明劳损及情志所伤皆可损及肝肾，引起相应的临床表现。清代医家在前人理论的基础上，对肝肾阴虚证的认识进一步深化，无论是病因病机、症状表现，还是治法方面都有较为详细的论述。如李用粹《证治论补·目疾》曰：“……肝血不足，眼昏生花，久视无力；肾水欠盈，神光短少，看一成二，俱属阴虚。当壮水之主，以镇阳光。”陈士铎《辨证录·燥症门》曰：“肝燥必当润肝，然肝燥由于肾亏，滋肝而不补肾，则肝之燥只可少润于日前，而不能久润于长久，必大滋乎肾，肾濡而肝亦濡也。”江涵暾《笔花医镜》曰：“肝之虚，肾水不能涵木而血少也。脉左关必弱或空大。其症为胁痛，为头眩，为目干，为眉棱骨眼眶痛，为心悸，为口渴，为烦躁发热。”叶天士《临床指南医案·中风》云：“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍。”说明对肝肾阴虚的认识更为系统化。