肾脏病中西医结合临床研究
1.病证结合的诊断模式及辨证规范化和客观化的研究
中西医是在不同的历史条件下和不同的文化背景下发展起来的两种不同的医学体系。辨病和辨证分别是这两种医学理论体系的精髓。辨病和辨证，一是从机体对致病因子反映的复杂性，深刻地揭示了疾病的千变万化；一是从病原因子致病特点和病理损害的多样性具体地区别了疾病的千差万别。辨病和辨证的结合，既善于宏观的抽象与综合，又精于微观的还原和分析，在整体和局部结合的基础上，全面掌握疾病发生发展的规律。因此，叶任高于1961年在国内率先提出先辨病后辨证的中西医结合诊断思维，即先用现代医学方法，明确是什么疾病，然后按中医辨证分型论治。无“证”从病，无“病”从证。在积累大量临床实践经验的基础上，1977年北戴河肾炎会议，讨论肾病的中医证候诊断，结果形成了中医分型初步方案：急性肾炎多属实证，分风寒、风热、湿热（毒）三型；慢性肾炎与肾病属正虚邪实，正虚指气虚（气阴不足）、阳虚（脾肾阳虚）、阴虚（肝肾阴虚）；病邪有水湿、湿热、血瘀。并建议将一般常见病（不包括肾衰）分为五型：气虚型、阳虚型、阴虚型、湿热型、血瘀型，以求简明和统一。1986年全国中医肾脏病南京会议讨论认为，慢性肾炎在诊治上具有一定的复杂性，主要表现在疾病危重时往往标本虚实互见，证候重叠混合，建议分本证与标证。本证指外感（风热、风寒）、水湿、湿热、血瘀、湿浊。辨治宜分清标本缓急。王永钧等对505例患者进行临床研究，发现肾失封藏、精微下泻的肾虚病机基本贯穿于所有慢性肾病患者整个病程的始终，故在1989年全国第五届中医肾病学术会议上提出以肾虚为中心的四证（无症状性肾虚证、肾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证）为本，五候（风寒、风热、湿热、瘀阻、溺毒）为标的辨证方案。
慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是多种病理类型的原发性肾小球疾病在病程经过中的一个共同表现。中医学无慢性肾炎之名，其症状的描述，散见于中医的水肿、虚劳、腰痛等范畴。叶任高等在50例慢性肾炎临床资料的基础上，首次将慢性肾炎分为阳虚水壅、脾虚湿盛、阴虚肝旺、脾肾两虚和肾脾亏损五型。然而，慢性肾炎水肿消退后，往往病变仍然存在，部分患者无水肿表现而以高血压或其他症状为主要表现，甚至表现为无症状性血尿或蛋白尿。并根据临床主证，结合实验室检查结果，进一步完善了慢性肾炎的中医辨证分型，将慢性肾炎分为肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚。如此辨病和辨证相结合，既能掌握疾病的内在规律、严重程度及预后，又能选择适当的治疗时机和方法，从而弥补了单纯西医辨病和中医辨证的不足，扬长避短，相得益彰。
中医肾病研究的发展，与引进现代医学“病”的概念，深入探求辨病与辨证的结合点，进而掌握肾病的证候演变规律和治疗对策关系十分密切。以肾病综合征为例，临床与实验资料表明中医中药能缓解症状，逆转某些病理过程。采用既辨病、又辨证的分阶段中西医结合治疗方案，则能获得既高于西医、又高于中医的治疗效果。目前肾病综合征的西医治疗仍然首选肾上腺皮质激素，此药近期疗效较好，但较难巩固，且因其对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）的反馈抑制，长程应用可致肾上腺萎缩与血浆皮质醇下降，进而导致疾病复发及诸多副反应。王永钧等观察到肾病综合征在接受激素治疗前均存在肾阳虚的证候，如水肿、尿少、腰酸、乏力、畏寒、面色无华、舌淡等，此时皮质醇多数在正常范围。经足量激素诱导治疗，肾阳虚证候逐渐好转，继而出现口干、食欲亢进、面色红润、兴奋多言、舌质红、脉转滑等肾水不足、阴虚火旺的证候，但血皮质醇值及ACTH刺激后血皮质醇实际增长值均明显降低，提示大剂量外源性激素已导致肾上腺皮质功能受抑制。当激素撤减至半量或维持量后，上述阴虚火旺证候减轻，乃至消失。此时原先降低了的血皮质醇开始逐步回升。其中部分病例血皮质醇水平仍低，回升困难者，可致肾阳虚证复现，甚至疾病复发。因此根据肾病综合征患者服激素前后的阴阳转化规律，可以认为激素治疗前的肾阳虚证，除疾病的病理改变外，还与外源性激素导致HPA轴的反馈抑制有关。
中医证型客观化研究是中医诊断现代化研究的重要内容之一。运用现代医学手段，对慢性肾炎证候实质进行了初步探索。结果发现，慢性肾炎的血尿、蛋白尿、高血压和肾功能减退的程度与中医证型有一定的关系。肝肾阴虚型见于慢性肾炎高血压患者；脾肾阳虚型以蛋白尿为突出表现，多有中重度水肿，多见于慢性肾炎肾病综合征（以下简称肾综）；脾肾气虚型以轻度蛋白尿为主要表现，常见于慢性肾炎浮肿消退或恢复治疗阶段；气阴两虚型多见于有血尿、蛋白尿、高血压及氮质血症患者。近年来对原发性肾小球疾病临床病理类型与中医分型的关系进行了研究，结果发现系膜增生、局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎中医辨证多属肝肾阴虚和气阴两虚；脾肾气虚型多见于微小病变。对67例肾综患者中医证型分析，发现肾综属肝肾阴虚型多见（37例），其次为气阴两虚型（18例），而脾肾阳虚型仅3例。并注意到药物性因素对中医证的影响，发现长期大剂量应用外源性激素可使阳虚内寒证向阴虚火旺证转化。还发现，慢性肾炎病理损害，多为增生性及硬化性病变，实验室检查血液多有高凝现象，尿中纤维蛋白降解产物（FDP）升高。故认为瘀血存在于慢性肾炎病程始终，且病程越长瘀滞越显著。
2.激素对肾小球疾病中医证候变化的影响及激素不同用药阶段中西医结合治疗研究
糖皮质激素是目前治疗肾病综合征的首选药物，国内常采用泼尼松。叶任高等于1984年在国内首先提出关于肾病综合征患者使用激素的标准方案，提出使用激素的3大方针，即首始剂量要足，减量要慢，维持时间要长。激素的标准方案提高了肾病综合征的治疗效果，但是副作用及复发仍然不可避免。为了最大限度地减少激素的副作用，提高疗效，推迟或减少复发时间，采用中西医结合的治疗方法，取其所长，补其不足，形成了一整套创新的中西医结合治疗方案。
在激素的首始治疗阶段，通常激素剂量为每日1mg/kg，一般用药8周。如此大剂量长时间服用激素，可出现医源性肾上腺皮质功能亢进症的表现。从中医角度看，激素为阳刚之品。阳热之品久服，势必损伤阴液，导致阴虚，阴虚则生内热，结果出现阴虚火旺的证候。临床表现为精神亢奋、面红耳赤、失眠、盗汗、五心烦热、口干咽红、舌红脉细数等症状。此时配合中药，用滋阴降火之法，我们选用旱莲草、生地黄、女贞子、枸杞子、龟甲、知母、黄柏等治疗。兼见湿热表现者，加栀子、石韦等。中西药合用既能减少大剂量激素的副作用，又能提高机体免疫力，从而提高缓解率。
在减量治疗阶段，激素每周减量一般为5mg，一直撤减至小剂量，每日0.5 mg/kg。在此阶段，可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，且可能出现反跳现象。此时患者常有腰膝酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，易感冒，口干咽燥，舌质逐渐由红转淡，脉由细数转为沉弱，中医证型由阴虚向阳虚转化而呈气阴两虚或阴阳两虚证。此时则在继续使用滋阴补肾药的基础上，适当加入补气温肾药物如菟丝子、仙灵脾、锁阳、巴戟天、肉苁蓉等，或加补气药如党参、黄芪等。加用这些中药，可促进体内肾上腺皮质分泌激素和减轻激素撤减综合征，能减少反跳现象和帮助巩固疗效。
在维持治疗阶段，即泼尼松隔日凌晨顿服0.4mg/kg。在此治疗阶段，中医治疗重点在益气、补肾、健脾。用大补元煎（党参、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、杜仲、当归、甘草）或用自拟方“肾特康”加减（党参、白术、茯苓、北芪、补骨脂、肉苁蓉、山茱萸、菟丝子、熟地黄）。
此外，肾内瘀滞是肾综病程中的重要病理因素，因此应配合使用活血化瘀通络药物，特别是虫类如全蝎、水蛭等。治疗过程中如出现疖肿、痤疮等表现，中医辨证为兼夹热毒，治疗宜清热解毒，用金银花、板蓝根、蒲公英等加入上述辨证方药中。对于易于伤风感冒使病情反复的肾综患者，用玉屏风散配合治疗，对预防感冒，巩固疗效，减少部分患者复发有一定帮助。
曾报道原发性肾综134例，其中西医组66例，主要用激素治疗；中西医组68例，用上述方案即中药配合激素治疗。结果表明，中西医组有效率达85.3%，而西医组仅56.1%。中西医组不良反应发生率为14.8%，而西药组为48.4%。无论在增加疗效或减少不良反应上，用上述方案均有相得益彰之效。
常复发性肾病综合征是难治性肾病综合征之一，叶任高等自创了一套治疗本病的方案，即在上述标准方案的基础上，在激素减至小剂量时，持续治疗6个月，然后逐渐减量，减至维持剂量时（隔日0.4mg/kg），持续服药1年。此时中医药治疗方面，小儿着重补脾，成人重在补肾，以巩固疗效，防止其复发。有报道一组常复发性原发性肾病综合征在缓解后随访6个月、12个月、47个月时，中西医组复发率（0、3.3%、13.9%）显著低于西医对照组（11.8%、23.5%、35.3%）。中西医结合组平均缓解期为（35.9±3.7）个月，而西医对照组平均缓解期为（12.4±3.2）个月。中西医结合组平均缓解期显著长于西医对照组（P＜0.01）。中西医结合组激素不良反应发生率仅33.3%，而西医对照组则高达68.8%（P＜0.01）。(https://www.daowen.com)
在肾上腺皮质功能受外源性激素抑制的早期，多数表现为肾阴虚证，在后期才表现为肾阳虚证。基于肾病综合征在激素治疗过程中出现分阶段的阴阳转化规律，王永钧等设计了在激素撤减至半量后加用温补肾阳药物的用药方案。研究证实，此方案能提高临床缓解率；促使部分激素依赖型患者脱离依赖现象；改善肾阳虚的证候及症状；加速血皮质醇水平回升。表明分阶段加用温补肾阳中药的中西医结合治疗，具有保护自身肾上腺皮质，拮抗外源性激素反馈抑制，减轻肾病综合征患者对激素的依赖，并减少其复发。
3.狼疮性肾炎（LN）中西医结合治疗研究
系统性红斑狼疮（SLE）是常见病，其发病率占人群数10/10万。而SLE患者在病理上几乎都有肾脏病变，故LN是SLE最常见和最严重的内脏损害，直接影响SLE的预后。LN的治疗是一个公认的临床治疗上棘手的问题。1983年叶任高等在国内最先提出大剂量环磷酰胺冲击配合激素标准疗程治疗LN。随后发现，在西药治疗的基础上，结合中医辨病辨证论治，不但可提高西药的疗效，而且可以降低激素、细胞毒药物的副作用。提出在LN病程中，热毒内蕴、瘀血停滞是贯穿疾病始终的特征性病机，是导致疾病发生发展的主要因素。在SLE早期或活动期，多以热毒和瘀血等邪盛为主要表现，治疗以祛邪为主，重用清热解毒和活血祛瘀之品；而在疾病晚期或稳定期，多以肾虚、阴阳气血不足等正虚为主要表现，治疗应以扶正培本、补益肝肾为主，辅以祛邪，而祛邪重点在于清热解毒和活血祛瘀。认为在治疗LN时，应针对热毒内蕴、瘀血停滞这一特有的病因病机，进行阻断或消除性治疗，如仅仅对症或单纯辨证治疗，则难以取得满意疗效。据此以清热解毒、活血祛瘀为基本治疗原则，选用白花蛇舌草、半枝莲、紫草、丹参、全蝎等组成“狼疮方”作为SLE治疗的基本中药处方。在狼疮方的基础上，按常规中医辨证施治方法处方用药。有报告总结在CTX冲击治疗的基础上，用狼疮方配合辨证施治治疗狼疮性肾炎的疗效。74例患者中，临床表现为隐匿性肾炎6例，慢性肾炎14例，肾病综合征48例，急进性肾炎6例。按中医辨证分型，热毒壅盛型28例（37.82%），脾肾阳虚型27例（37.70%），阴虚内热型16例（21.62%），肝肾阴虚型3例（4.05%）。结果中西医结合组总有效率（95.9%）明显高于单纯西药组（80.3%），复发率（4.1%）显著低于单纯西药组（21.2%），副作用发生率（37.9%）亦显著低于单纯西药组（77.3%），其结果表明疗效明显高于单纯西药治疗组。采用中西医结合方法治疗LN的经验已被国外著名专著《系统性红斑狼疮》（Dubuis Lupus Erythrametosis）引用。
狼疮性肾炎用环磷酰胺冲击治疗后，易发生周围白细胞减少。此时，在辨病和辨证施治的基础上，加用补气养血的中药，如当归、鸡血藤、何首乌、桑椹等，在防止白细胞减少的不良作用方面有一定效果。用此方法治疗超过60例，与对照组比较，效果颇为满意。在LN长期治疗过程中，偶有出现带状疱疹者，用六神丸治疗。方法是六神丸5粒，醋1g，按比例配制，研末调和，涂擦患处，1日3次。同时内服六神丸5～10粒，1日3次。报道用中西医结合方法治疗LN并发带状疱疹30例，治疗组水泡干枯结痂平均（7.0±2.0）d，病程平均（9.0±1.0）d；对照组水泡干枯结痂平均（17.0±3.0）d，病程平均（19.3±3.0）d。治疗组疗效显著优于对照组。LN引起的肾功能衰竭，并不等于终末期肾脏病。曾对LN病程不长、肾功能恶化较快，而双肾未缩小，特别是经肾活检还有较显著活动病变者，用中西医结合治疗，取得了较好的疗效。蒋炜等对LN进行的随访发现，雷公藤、激素的综合疗效远较国外报道为优。其中弥漫增殖性肾炎2.5年的混合死亡率（肾衰及死亡）为10%，而国外应用激素和（或）细胞毒药物治疗2.5年混合死亡率则为22%～40%。
4.慢性肾功能衰竭中西医结合研究
慢性肾功能衰竭（以下简称慢性肾衰）是各种原因引起肾脏损害和进行性恶化的结果，目前尚无有效方法阻断其病程进展。对于慢性肾衰早、中期的治疗，国内主要靠中西医结合治疗。研究发现，慢性肾衰中医病机主要是脾肾虚衰，浊毒瘀血内停。早期以脾肾气阴两虚为主，晚期则表现为脾肾阳气虚衰。叶任高等根据慢性肾衰早期脾肾气阴两虚的病机特点，研制了肾衰方。方中党参、麦冬益气养阴，丹参、当归、赤芍活血祛瘀，大黄泄浊解毒，白术运脾祛湿，生牡蛎降逆潜阳。用肾衰方配合依那普利及低蛋白饮食治疗慢性肾衰氮质血症，治疗后血清肌酐（SCr）及血尿素氮（BUN）显著降低，且SCr下降幅度显著高于对照组，Ccr较治疗前极显著增高。以血肌酐倒数与时间做回归分析，治疗组斜率b值呈正值，显著高于对照组。有效率（93.8%）也显著高于对照组（76.7%）。
终末期肾衰主要依靠替代疗法。有人针对腹膜透析或血液透析并发症开展研究。肾性贫血是慢性肾衰常见并发症，西医常给予促红细胞生成素。由于该药价格昂贵，多数患者不能长期接受治疗。为此，拟益气生血的方剂（党参、黄芪、当归、阿胶等），对比了60例中西医结合治疗与单纯西医治疗对持续性不卧床腹膜透析（CAPD）患者贫血的影响。两者采用的西药相同，但治疗组加用自拟方剂。结果表明，中西医结合组无论在改善贫血症状、提高血细胞比容和血红蛋白及改善生活质量方面，疗效均优于单纯西药组。慢性肾衰特别是终末期尿毒症营养不良目前引起广泛重视，目前尚无有效方法进行纠正。根据慢性肾衰晚期脾肾阳气虚衰的病机特点，研制了具有温补脾肾作用的肾特康胶囊。用肾特康配合腹膜透析或血液透析，可加速患者症状消退，改善营养状况和生活质量，在提高血浆蛋白和血红蛋白方面明显优于对照组。皮肤瘙痒是终末期尿毒症最常见的皮肤并发症。采用养血止痒汤为主治疗CAPD合并皮肤瘙痒患者，取得了明显的治疗效果，总有效率达86%。此外运用中医药辨证治疗腹膜透析其他的并发症如食欲不振、腹痛、腹泻、骨痛等，也取得满意疗效。
近年来，开展了中药单体川芎嗪加入到腹膜透析液中对腹膜透析效能的影响的研究。结果发现，含川芎嗪腹膜透析液可显著提高患者和模型动物的出超量，提高腹膜透析效能。该研究为新型中西医腹透液研究奠定了基础。
5.隐匿性肾炎中西医结合研究
隐匿性肾炎又称无症状性蛋白尿和（或）血尿，临床以轻至中度蛋白尿（＜2g/d）和（或）肾小球性血尿，不伴有水肿、高血压和氮质血症为特征，病情缠绵，反复发作，是治疗中的一大难题。西医对于隐匿性肾小球肾炎的治疗目前尚无有效的治疗方法，主要是预防和积极治疗感染以及严禁使用肾毒性药物。因此寻找有效方法治疗隐匿性肾小球肾炎具有重要意义。肾病工作者在长期临床中观察到用中医辨证施治为主治疗隐匿性肾小球肾炎能收到较好疗效。隐匿性肾小球肾炎蛋白尿的形成主要与脾肾亏虚，摄精和藏精功能失司，精微下泄有关，而血瘀、湿热、风邪也是致病的重要因素。而血尿的形成则多由热扰血分，伤及脉络所致。曾报道对45例IgA肾病以隐匿性肾小球肾炎为表现者进行系统研究，将患者随机分为对照组和中西医结合治疗组。两组均用双嘧达莫等同样西药治疗，而中西医结合治疗组则在西药治疗基础上将患者分为肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾气虚三型辨证施治。结果中西医结合治疗组有效率（86.36%）显著优于对照组（13.04%）。
隐匿性肾小球肾炎本虚证以肾阴亏虚证最为常见，其产生原因有素体阴虚、邪热（风热、湿热、热毒）伤阴、情志过极、郁而化热伤阴、误服或过用温补之品。而标实中应重视血瘀兼证，肾实质内的瘀滞是各种肾病发展过程中的重要一环，且病程越长，瘀滞越显著。肾特灵是叶任高团队研制的中成药，其主要药物有生地黄、女贞子、旱莲草、地骨皮、全蝎、丹参等，具有滋阴补肾、活血祛瘀的功效。主要用于治疗慢性肾小球疾病证属肾阴亏虚、瘀血阻滞者。从免疫角度来说，肾脏病发生与免疫稳定功能失调有关，而补肾药、活血祛瘀药有稳定机体免疫功能的作用。研制肾特灵的目的，是想通过此来调整免疫功能，改善微循环，使机体一些病理过程逆转，从而达到治疗和修复的目的。研究结果显示，肾特灵治疗隐匿性肾小球肾炎证属肾阴亏虚者总有效率为86.27%，显著优于单纯西医对照组。其中以表现为单纯血尿者疗效最好，病理类型中以IgA肾病疗效较好，提示肾特灵对隐匿性肾小球肾炎具有较好的治疗作用。