（二）西医
1.病因
（1）原发性膀胱输尿管反流
正常人输尿管防止尿液反流的结构主要由支持黏膜下输尿管的肌肉组成，如外层纵肌、中层环肌、Waldeger鞘等。Waldeger鞘起一个单向瓣膜作用，在排尿时，膀胱肌肉收缩压迫膀胱壁内输尿管斜行段而使其关闭，从而防止膀胱内压力增高而引起尿液反流。如膀胱内黏膜下输尿管段过短或缺如，膀胱内输尿管管腔长度与直径的比例减少，膀胱内压增高或输尿管开口偏向外侧及形态异常等均易引起反流。原发性较为常见，原因为膀胱黏膜下输尿管段的先天性异常所致，如先天性膀胱黏膜下输尿管过短，输尿管开口异常，膀胱三角肌组织变薄或无力。另外，妊娠妇女则因为雌激素水平较高，可致膀胱三角肌肌张力下降而致原发性VUR。
多数儿童VUR有自动消失的倾向，因为随着小儿的成长发育，膀胱壁段输尿管的长度会延长，输尿管膀胱段的括约肌肌力也得到改善。据报道，儿童VUR无输尿管扩张者，68%～85%可自行消失，成人则无自行消失的可能。VUR的家庭集中倾向为8%～32%，与散发病例相比较，家族性病例反流更严重且更多为双侧性。对43例希腊VUR患者进行人类白细胞抗原（HLA）检查的结果是，携带HLA AW19+29的儿童本病发病率高。研究表明，约1/20的反流患者反流与尿路梗阻有关。在轻微反流病例，同时存在的梗阻被诊断；有输尿管扩张和/或扭曲的病例，与输尿管扩张不成比例的肾盂扩张提示可能有梗阻。有报道147例VUR患者中，17例同时存在输尿管肾盂连接外梗阻，作者建议对考虑有输尿管肾盂连接处梗阻的患儿常规行排泄性膀胱尿路造影检查。
现已证实VUR与肾疤痕有关。Bourne研究发现，在59例6岁以下VUR患儿中发现肾内反流8例，且证明肾内反流的部位与肾皮质萎缩及肾盂变形部分相吻合。在VUR患者中，发现肾疤痕者占15%～73%。VUR引起IRR及肾疤痕受一些因素影响：①年龄：以往认为肾疤痕多数形成于5岁以前。现在发现，不少患者大于5岁，甚至10岁以上仍可形成疤痕。②尿路感染：反复尿感可促进肾疤痕形成。动物研究发现，猪模型在感染一周后，大多数有一定程度的疤痕形成伴肾间质胶原沉积。③VUR的严重程度：VUR的程度与肾疤痕的发生发展有关，反流越重，持续时间越长，则肾疤痕发生率越高。④肾乳头类型：肾疤痕主要分布在肾极区，最常见于肾上极，主要因为肾极区多为复合乳头，这种乳头呈扁平型，开口大而直，容易产生肾内反流。⑤有旧疤痕者易形成新疤痕。
（2）继发性膀胱输尿管反流
继发性VUR，多因为各种原因所致的尿路梗阻、神经性膀胱、膀胱结核及膀胱手术后等。常见有以下几种：
①输尿管憩室：一些研究指出，膀胱不稳定收缩和高压排尿以及输尿管局部薄弱造成的输尿管憩室形成在VUR发生中具有重要作用。
②非神经性神经源性膀胱综合征：这是一种在临床和放射学上表现为膀胱括约肌不协调的精神和行为紊乱症状，和一种见于儿童的无解剖和神经异常的膀胱功能性梗阻。这种综合征常表现为尿床，排尿不连续，排尿特征性姿势，反复下尿路感染和膀胱形态改变，尿动力学检查显示膀胱反射亢进、逼尿肌与括约肌协同困难。这种病理机制与引起所谓“原发性”膀胱输尿管反流并使之持续存在有关。多数病例在神经系统发育成熟后，逼尿肌高活性状态随之消失。
③下尿路功能异常：有两种类型尿动力学特征相反的反流功能异常，无神经异常或肉眼解剖异常。第一种类型存在反流但膀胱具有有力的排尿收缩稳定性，反流常出现在单侧，少见反流性肾病或上尿路异常。第二种类型，常见尿程中膀胱收缩乏力和尿道关闭机制功能过强，反流常出现于双侧，反流性肾病或上尿路异常相当常见。
④便秘：便秘引起直肠扩张，直肠扩张造成会阴逼尿肌不协调，三角区扭曲，输尿管瓣膜功能异常，可引起尿路感染、遗尿和VUR。
⑤炎症：常见有膀胱炎、累及膀胱输尿管连接部位的炎性疾病如结核和吸虫病等。如果膀胱炎症不损害输尿管黏膜下段，一般不引起VUR，有报道在环磷酰胺引起的膀胱炎患者可发生VUR，占39%，且17%有肾积水，13%的患者有膀胱纤维化收缩。
⑥膀胱颈病变：膀胱颈梗阻，对膀胱行放射治疗以及其他先天性异常可能引起VUR。(https://www.daowen.com)
⑦尿道后瓣膜：有尿道后瓣膜的患儿，近半数有严重的膀胱-肾反流，全部病例中的53%有肾功能减退，双侧VUR发生率为25%。
⑧先天性获得性神经疾病：与先天性获得性神经疾病有关的VUR发生率较高。在脑脊膜膨出患儿反流发生率随年龄增加而增高，出生后1个月为28%，5岁时为45%。在脊髓发育不良病例，VUR发生率为36%～52%。脊髓损伤8年以上随访报道显示，10%的病例有VUR的放射学表现，反流发现于损伤后4～24个月。在星形胶质细胞变性的阿尔茨海默病伴随多种反流同时存在，包括颊唾液反流、胃食管反流、膀胱输尿管反流、尿道前列腺反流和尿道膀胱反流。
⑨肾移植：有报道称，术后3天，29%的移植肾有肾盂-肾反流，发生反流的移植肾中近半数移植失败，而在无反流的移植肾中移植失败者只有16%，与反流有关的移植肾衰竭进展缓慢，与增加的蛋白尿、镜下血尿、高血压和系膜毛细血管肾病有关。
2.机理
（1）发病机理
①菌尿：VUR合并感染可能是导致疤痕形成的重要因素，肾内反流使得致病微生物得以进入肾实质，引起炎症反应。Holland等对28例VUR患者长期随访结果表明，4例无感染的重度VUR患者在6～10年后未发生皮质疤痕。有动物实验证明，VUR在无菌时，对肾生长及肾功能无影响。故认为VUR及IRR必须有菌尿才会产生肾疤痕。但国内中山医科大学附院动物实验证明，无菌高压反流可产生肾损害。临床上，部分RN患者无尿感病史及尿感证据，故认为并非疤痕形成所必需，但对其形成起促进作用。
②尿流动力学改变：VUR时并不一定有IRR，只有严重VUR才发生IRR。严重VUR在膀胱充盈或排尿时，肾盏、肾盂及输尿管腔内液压与膀胱一样，可达40mmHg，而引起IRR。动物实验发现，无菌高压反流可产生肾损害。故有学者认为只要有尿流动力学改变，就可产生IRR及肾损害。
③免疫损害：免疫荧光检查发现，部分RN患者，在肾小球硬化区及系膜区可发现IgM及IgG，因此有作者认为损伤是引起肾小球硬化的原因。动物模型感染1周后，在受损的肾实质及外周淋巴结的淋巴滤泡内出现许多生发中心，这提示局部有免疫损害产生。抗原可能为逆流尿液中的细菌，也可能是Tamm-Horsfall蛋白（THP）。THP所致的自身免疫反应在RN的发病机理中所起的作用日益受人们重视，但在人类RN患者中尚未发现与此有关的自身免疫的证据。
④血管病变：Andronlararis发现，在反流性肾盂肾炎的最初阶段，感染所累及的部位由于广泛间质水肿的机械压迫，致肾间质血管闭塞，尤其肾小管旁的小血管，提示由于血管阻塞所致的局部缺血在RN肾损害的发病机理中起重要作用。另外，当功能性尿路梗阻存在时，膀胱尿道压增高，致肾小管压增高及IRR，随后出现肾小球滤过率降低，出球小动脉血流减少，导致肾缺血，产生间质性肾炎。
（2）病理
典型病例可见肾脏直径不同程度缩小，重者可极度萎缩。肾脏可仅重15～30g，肾盂肾盏扩张，扭曲，肾皮质变薄，肾脏表面有局灶性疤痕形成，且以肾两极，尤其肾上极为突出；肾包膜增厚、粘连。光镜外，可见肾小管萎缩，部分可有囊性扩张，其内见透明管型，肾间质纤维化及淋巴细胞浸润，部分可有淋巴滤泡形成；在皮质及外髓可见密集成圆形的浅染色物，其中含THP；小叶间动脉内膜增厚、阻塞。外髓部分，肾小管上皮细胞变平而酷似甲状腺管样。肾小球的病变为局灶性、节段性硬化及透明样变，这是RN最具特征性及最常见的病理变化。肾小球透明样变性与肾功能有显著的正相关关系，发展至终末期肾衰的RN患者几乎100%有肾小球透明样变性。荧光显微镜下，硬化肾小球内部分可见IgM、IgG、C3沉淀；电镜下，可见内皮电子致密度高的沉积物。