专家诊疗经验

1.吕仁和创立分期辨证，结合现代医学研究病机

（1）创立分期辨证，注重标本兼顾

吕氏根据糖尿病肾病在临床中发生、发展、转归和预后的规律，创造性地提出分期辨证论治糖尿病肾病的方法，将糖尿病肾病分为早、中、晚三期，每期又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。早期是指肾小球滤增高过率增高直到肾功能代偿期。早Ⅰ度：CCr＞120mL/min尿检无蛋白；早Ⅱ度：尿白蛋白排泄率为30～300mg/24h，无下肢浮肿；早Ⅲ度：尿蛋白定量≥500mg/24h，但SCr＜1.5mg/dL。中期是指肾功能失代偿期。中Ⅰ度：SCr≥1.5mg/dL；中Ⅱ度： SCr≥2.5mg/dL；中Ⅲ度：SCr≥3.5mg/dL，此期尿素氮逐渐增高，血色素逐渐降低。晚期是指尿毒症期。晚Ⅰ度：SCr≥5mg/dL；晚Ⅱ度：SCr≥8mg/dL；晚Ⅲ度：SCr≥12mg/dL。吕氏认为，糖尿病肾病的发展主要是治不得法，加之肾元禀赋素亏，肾阴不足，肝木失养，同时耗气，而形成气阴两虚，久则阴损及阳，阴阳两虚。病情继续发展则肾用失司，气血俱伤，血脉瘀阻，浊毒内留，诸证四起。吕氏强调对其进行分期辨治，以虚定证型，以实定证候，早期分为“四型五候”，中期分为“五型八候”，治疗中强调分清虚实，标本兼顾。

（2）结合现代医学，从癥瘕积聚角度对糖尿病肾病进行病机研究

吕氏认为，糖尿病肾病属消疸期病变，因久病入络，久病必瘀，多元醇和山梨醇与糖化血红蛋白等产物积聚在肾小球基底膜和毛细血管内膜上，与中医所说的气阴两虚，痰热瘀滞脉络的病机正相关。此种阻滞似微血管内出现癥瘕积聚的开始，是络脉内的癥瘕积聚的形成，要采用有效中药消散已成的癥瘕积聚。

（3）根据分期及各期不同主症，灵活选方用药(https://www.daowen.com)

早期：分为“四型五候”。其中“四型”即四种证型：Ⅰ型——肾气阴虚，用吕氏益气养阴汤；Ⅱ型——肺肾阴虚，用吕氏补养肺肾汤；Ⅲ型——肾阴阳虚，用吕氏调补阴阳汤；Ⅳ型——肾气阳虚，用吕氏健脾补肾汤。五候即五种证候：①血脉瘀阻：主方加丹参、三七。②饮停胃脘：主方加桂枝、茯苓、白术、泽泻。③湿热中阻：方用平胃散合茵陈蒿汤。④肝郁气滞：方用四逆散合加味逍遥散。⑤外感热毒：方用银翘解毒散。

中期：分为“五型八候”。其中“五型”即五种证型：Ⅰ型——气血阴虚，浊毒内停，方用八珍汤合调胃承气汤加减；Ⅱ型——气血阳虚，浊毒内停，方用当归补血汤合温脾汤加减；Ⅲ型——肝脾肾气血阴阳俱虚，浊毒内停，方用人参养荣汤合大承气汤；Ⅳ型——肺肾气血阴阳俱虚，浊毒内停，方用吕氏清肺益肾降浊汤；Ⅴ型——心肾气血阴阳俱虚，浊毒内停，方用吕氏养心益肾降浊汤。“八候”为早期出现的五种证候加以下三种证候：①浊毒伤血：方用广角地黄汤送服三七粉。②肝胃结热：方用大柴胡汤加减。③血虚生风：方用当归补血汤合四物汤加减。

晚期：糖尿病肾病到晚期除肾衰本身引起的病变外，心、脑、血管、神经、胃病等常合并出现，病性日趋严重，特别是呼吸、泌尿、消化等系统易于招致感染，而且容易发展成严重的败血症。所以在治疗观察中需在中期的基础上，对新出现的合并病症及时发现，并结合现代医生检查手段及治疗方法，快速准确地予以处理。有条件者应准备进行透析治疗乃至肾移植。

2.张继有认为，对糖尿病肾病按三消辨证，只需辨明阴虚与燥热之轻重，调理肺、脾、肾，以滋阴清热为大法。其方由党参、麦冬、石斛、生地黄、五味子、甘草、天花粉、女贞子、枸杞子、知母、金樱子、生石膏组成。

3.屠伯言、吴圣家认为，糖尿病肾病临床常见有两大类型。①脾肾阳虚型：系消渴久延，阴损及阳，命门火衰，脾失温煦所致。治宜温肾、益气固摄。主要药物：制附子、炮姜、白术、茯苓、山药、芡实、五味子、黄芪、扁豆、赤小豆。②肝肾阴虚型：系消渴日久，阴精耗损，肾精亏虚，肝血不足，肝阳上亢所致。治宜壮水制火、化瘀利水。主要药物：熟地黄、山药、太子参、麦冬、五味子、青葙子、枸杞子、丹参、赤芍、泽泻、当归、益母草、大黄。加减：心前区隐痛加降香；血压升高加珍珠母。同时认为，消渴日久，必有瘀证，在治疗中以养血活血之品寓利水之中，佐泽泻、大黄可增强利水之功，认为此法较猛攻峻逐为妥。