（二）西医
肾性骨营养不良症，简称肾性骨病，乃慢性肾功能不全伴随的代谢性骨病。引起肾性骨病的因素有肾脏排泄和肾脏内分泌功能异常，药物和饮食作用，各种肾替代疗法等。其中维生素D缺乏，甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）和铝沉积是主要原因。这些因素相互作用导致各种类型的肾性骨病的发生。此外，肾性骨病还受其他因素如年龄、性别和肾病类型的影响。
正常骨组织由大量钙化的细胞间质（骨质）及骨原细胞、成骨细胞、骨细胞、破骨细胞等数种细胞构成。骨质包括有机质（35%）和无机质（65%），前者由成骨细胞分泌形成，含有大量层状平行排列的胶原纤维和少量无定形的基质；后者主要是大量钙盐，化学成分以羟磷灰石结晶为主，沿胶原纤维的长轴分布，共同构成骨板。成骨细胞还可分泌碱性磷酸酶和骨钙素等蛋白质参与骨的矿化。破骨细胞主要来源于骨髓的巨噬细胞，能溶解和吸收骨质，促进骨钙释放。正常骨质的维持主要依靠于骨形成（以成骨细胞作用为主）与骨吸收（以破骨细胞为主）之间的平衡，并受PTH、维生素D、降钙素、类固醇激素、生长激素、细胞因子等多种体液因子的调节。通常每日约有400mg钙进出骨骼，并伴有少量磷和碳酸氢盐的运转。上述任何因素发生改变均可影响骨代谢和钙磷平衡。
1.维生素D代谢障碍
肾脏是合成维生素D活性代谢产物1，25（OH）2D3的主要器官，1α羟化酶位于近端肾小管上皮细胞线粒体内。维生素D通过调节小肠黏膜细胞内的肠钙蛋白（基因及非基因调节），促进肠钙吸收。同时维生素D也促进肠磷吸收。维生素D促使骨髓造血祖细胞向破骨细胞分化，释放一种从成骨细胞提取的破骨细胞活性刺激因子，可见维生素D是一种高效骨吸收促进物质，是最强的骨钙动员物质之一。此外，维生素D促进肾小管钙磷重吸收。所有这些作用使细胞外钙磷浓度升高，促进骨样组织和软骨矿化。肾衰早期GFR降至50～60mL/min时，1，25（OH）2D3合成即受损害。此时磷酸盐滞留比肾组织丧失对1，25（OH）2D3合成的意义更大，故可控制磷摄入以恢复1，25（OH）2D3合成。肾衰晚期1，25（OH）2D3因肾脏严重毁损而合成剧减，血浓度很低，控制饮食不再能有效地刺激1，25（OH）2D3合成。慢性肾衰尤其接受透析治疗患者，除1，25（OH）2D3缺乏外，其他一些因素如微量元素铝在软骨病发病中也起重要作用。1，25（OH）2D3治疗使血1，25（OH）2D3维持在正常水平，可防止铝在骨中沉积，而肾衰维生素D缺乏可使铝性骨病易感性增高。血1，25（OH）2D3水平减低与甲旁亢骨病的骨组织学密切相关，可见1，25（OH）2D3缺乏在甲旁亢骨病中的意义。
2.磷酸盐代谢障碍
血磷浓度由饮食中磷摄入、GFR值、肾小管对磷酸盐的重吸收、磷酸盐结合剂的应用以及透析方式决定。肾衰早期血磷、血钙可正常，但以PTH分泌增加为代价。随着肾衰逐步严重，肾小管代偿作用逐渐失效，出现高磷血症和低钙血症。机体通过感受细胞内外磷负荷增加，抑制1，25（OH）2D3合成，降低血钙，刺激PTH分泌，血磷升高可直接降低离子钙浓度而刺激PTH分泌。血磷升高还阻碍PTH、维生素D在骨中协同作用，抑制PTH介导的血钙升高。血磷水平是软骨病的一个重要决定因素。透析性软骨病血磷水平低，而甲旁亢骨病血磷浓度高于正常。可见肾衰晚期的高磷血症有预防软骨病的作用。但血磷与骨矿化的关系尚未确立，提示有其他因素参与作用。慢性肾衰晚期，血磷比血钙波动更大。在骨外软组织钙化发病中，细胞外磷酸盐浓度升高比细胞外钙浓度升高意义更大。
3.钙代谢障碍
慢性肾衰低钙血症原因复杂，与磷滞留和1，25（OH）2D3缺乏有关，其他因素有肾小管钙重吸收减少，活性及静止骨表面钙转移失常等。透析治疗时钙的跨膜转移取决于血pH值、血浆蛋白浓度、血浆和透析液之间钙浓度梯度。应用低钙透析液会导致骨质疏松，而高钙透析液也不宜采用，乃因高钙透析液会加重骨外钙化，且尽管PTH分泌受抑，骨远期效应却不理想。较理想的透析液浓度是1.5～1.75mmol/L（6～7mg/dL）。但最近研究表明，应用高钙透析液能控制高磷血症且无增加高钙血症发生的危险。维生素D对骨的作用不仅在于对骨代谢的直接作用，还与血钙、磷、PTH浓度的变化有关。饮食中钙严重缺乏使慢性肾衰患者对维生素D丧失反应，而同时提供适当的饮食则能治愈软骨病。
4.甲状旁腺激素（PTH）
血PTH浓度在肾功能不全早期即升高，升高程度与肾衰程度一致。慢性肾衰时低钙血症常见，是刺激PTH分泌的重要因素。但低钙血症并非慢性肾衰继发甲旁亢的必要条件。中度肾衰即GFR 20～25mL/（min·1.73m2）时，甲旁亢可在血钙不低而血磷升高、降低的状况下发生，这与1，25（OH）2D3缺乏使抑制PTH分泌的钙调控域值（抑制PTH最大分泌量到正常一半的血钙浓度）上移有关；甲状旁腺细胞中有1，25（OH）2D3的胞浆和胞核受体。1，25（OH）2D3在DNA转录水平调节PTH基因，减少pro-PTH mRNA的合成，而抑制PTH分泌。尿毒症时甲状旁腺细胞的1，25（OH）2D3受体数量减少，致使1，25（OH）2D3对PTH分泌抑制作用减弱。1，25（OH）2D3缺乏通过两种机制刺激PTH分泌，一是通过降低肠钙吸收引起低钙血症，另一种是直接改变PTH基因转录。动物实验表明，1，25（OH）2D3不仅减少PTH合成，且能抑制甲状旁腺细胞增生，故1，25（OH）2D3合成缺陷可能还是刺激甲状旁腺增生的重要因素。因透析疗法不能改善1，25（OH）2D3缺乏，甲状旁腺腺体量和PTH基本分泌量（每个甲状旁腺细胞有不受血钙影响的最小分泌率）将随透析时间延长而增加。
甲状旁腺细胞有β受体和H2受体，这两种受体的拮抗剂能降低尿毒症血PTH浓度，但不伴有骨和矿质代谢的改变，故此作用可能仅为外周激素代谢改变。血镁与血钙类似，能对PTH分泌起调节作用，但尿毒症血镁变化不大，故意义也不大。铝能抑制PTH分泌。现认为内源性降钙素无拮抗PTH对骨的作用，不能抑制甲旁亢骨病。近来研究表明，维生素A过多时除血循环维生素A浓度升高外，组织内维生素A浓度并不增高，故维生素A过多不会加重甲旁亢骨病。
PTH通过成骨细胞上的受体间接升高破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收和骨形成。PTH是甲旁亢骨病的重要决定因素。血PTH浓度与反映甲旁亢骨病严重程度的骨组织学指标密切相关。PTH升高程度与甲旁亢骨病严重程度一致。
5.铝
摄入人体的铝主要由肾脏排出体外，故肾衰患者处于铝中毒危险中。肾衰时铝主要来源是透析液和磷酸盐结合剂中的铝。透析液铝浓度超过2μmol/L（54μg/L）时，铝跨膜转移到血中使血铝升高，故必须控制透析液铝浓度低于此值。透析液铝浓度低于1μmol/L（27μg/L）时，也有铝跨膜转移，但此时肠铝吸收是血铝升高的主要因素，1，25（OH）2D3是否影响肠铝吸收尚无定论。
透析患者铝积聚可导致数种疾病，如铝性骨病，透析性脑病，低色素性贫血和关节损害。慢性肾衰时铝在骨和甲状旁腺中的积聚共同导致铝性骨病。在血管中，铝不仅沉积于骨基质，也沉积于成骨细胞线粒体内。体外实验显示，铝对成骨细胞增生，胶原蛋白生成均有直接抑制作用，铝对羟磷灰石结晶形成和生长也有直接抑制作用。铝沉积于矿化骨与骨样组织交界面，有阻碍骨形成骨矿化作用。铝积聚与透析性软骨病密切相关，而动力缺陷性骨病（ABD）可能是软骨病的早期病变。铝性骨病血PTH较低，铝能直接抑制PTH分泌。铝可能与钙一样通过降低甲状旁腺细胞内降钙素水平，使蛋白酶C活性下降而抑制PTH分泌；铝也可能与磷类似通过阻止钙向细胞外转移，使胞浆钙浓度升高而抑制PTH分泌。肾衰甲状旁腺切除术后易患软骨病，可能系甲旁切术后PTH分泌下降，骨转化减弱，铝沉积到矿化骨表面阻碍进一步矿化之故。铝性骨病常伴轻度自发性高钙血症，也可能系铝阻碍钙质沉着使之返回血流，而使血钙升高，铝也可能通过这种高钙血症间接地抑制PTH分泌。
6.其他因素
（1）铁
铁与铝均可沉积于矿化骨——骨样组织交界面。两者均可用玫红三羧酸胺染色，故可能将由铁沉积引起的骨病归因于铝。铁沉积与ABD有关。
（2）皮质类固醇
肾移植中广泛应用免疫抑制剂皮质类固醇，使骨形成受抑，而骨吸收或增强或不受影响，故骨量减少，骨折多见。皮质类固醇也与骨坏死有关。
（3）肝素大剂量
肝素会导致骨质疏松。但尚未证实用作血透抗凝剂的肝素是否使骨量减少。
（4）性激素类固醇
雌激素缺乏会使骨重建（bone remodelling）失衡。女性易患骨病，似因性腺功能异常，雌激素缺乏之故。
（5）淀粉样蛋白(https://www.daowen.com)
慢性肾衰伴随的自发性淀粉样变性与病理性骨折有关。
（6）饮食因素
蛋白质缺乏的饮食限制了机体维生素C和维生素B6的摄入，而后两者均为合成骨胶原蛋白所必需。
慢性肾衰尿毒症期（SCr＞445μmol/L，BUN＞20mmol/L，Ccr＜25mL/min）骨病发生率甚高，尤其是维持性透析患者发生率更高。
Massry SG提出，终末期肾衰和维持性血透患者肾性骨病的发生率为90%～100%。Smith AJ等报告尿毒症血透患者100%有肾性骨病的病理生理变化。上海第二医科大学瑞金医院肾内科总结51例尿毒症血透患者骨病理活检结果，也证实100%病例有不同程度不同类型的肾性骨病的病理变化。
慢性肾功能衰竭（CRF）患者的骨病症状，如骨折、骨畸形通常发生于疾病的晚期，但骨组织学的变化可以很早出现。生化研究证明，在CRF早期，CRF为60～80mL/min时，即可出现血清甲状旁腺素（PTH）的升高和甲状旁腺主细胞肥大，即出现了引起骨病的病理基础。据研究，当CRF下降至正常的50%时，半数以上的CRF患者可出现骨组织学异常；当CRF下降为40mL/min时，开始出现骨矿化异常；当CRF低于40mL/min时，骨矿化异常伴四环素标记的骨动力学改变。因此CRF患者疑有骨病，应及早骨活检，以明确诊断和早期治疗。
低血钙、高血磷、PTH分泌的亢进、1，25（OH）2D3的缺乏及血微量元素铝的沉着是肾性骨病发生的主要病理生理基础。另外酸中毒、降钙素的相对不足，钙调节点的上升，以及饮食影响等也参与其发生。
关于尿毒症骨病的发病机制，近年来又有不少研究。1996年11月美国肾脏病学年会中有报告指出，尿毒症患者维生素D受体基因的多态性与CRF时继发性甲旁亢的发生与程度有一定关系，该研究用PCR方法分析发现，患者维生素D受体基因呈BB亚型者，很少发生继发性甲旁亢。
Kizer等克隆出一种上皮细胞钠通道基因，它不仅参与钠离子跨上皮转运，同时还参与骨骼代谢的调节，它通过感知牵张反应诱发阳离子通道的表达，也诱导成骨细胞的表达。Walkr等通过透析患者的骨活检，发现骨软化型肾性骨病中骨锶含量明显高于其他类型的骨病，动物实验如给肾衰鼠注入锶后，可导致骨软化，推测锶在透析骨病中起一定的作用。
近年还发现，低运转性骨病日趋增加，且骨矿化密度降低，有报告认为可能与大量使用碳酸氢盐透析液有关，发现血碳酸氢盐浓度升高可导致骨运转低下，血碱性磷酸酶、血PTH水平及PTH对骨的反应性与血碳酸氢盐浓度呈负相关。
7.分类
（1）高转化骨病（high turnover ostedystrophy）
高转化骨病，又称甲旁亢骨病（hyperparathyroid bone disease）。常见于严重的甲状旁腺功能亢进（PTH）患者。骨活检主要为纤维性骨炎、成骨细胞和破骨细胞增生活跃，骨重建增加，矿化速度、小梁形成和排列不规则，骨组织失去规则的板层结构，甚至形成布纹状骨，骨面积大量增加，纤维增生致整个小梁区以致骨髓发生纤维化，骨小梁可能会有假性囊腔存在。骨小梁上骨量增加的区域常与假性囊腔毗邻，且增粗的骨小梁多由交织骨样组织提前不完全地矿化而成，强度差而易于骨折。生化改变包括血钙降低和血磷、碱性磷酸盐、骨钙素及甲状旁腺激素（iPTH）水平显著升高。骨X线检查可发现骨膜下吸收、骨硬化等特征性改变。
（2）低转化骨病（low turnover ostedystrophy）
低转化骨病以骨生成减少和骨矿化障碍为突出表现，据骨活检的改变可分为两型。
①软骨病 以骨矿化障碍为突出表现。骨活检示成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，即软骨病时骨矿化障碍甚于骨形成障碍而致板层骨样组织堆积，骨的生成、吸收、钙化面积减少，基质相对增多。生化检查示血钙正常，血磷、血铝水平升高，碱性磷酸盐、骨钙素及iPTH水平降低。X线主要表现为假性骨折。
②动力缺陷性骨病（dynamic rend bone disease，ABD） 以骨生成显著减少为表现，有铝相关性和非铝相关性两种形式。非铝相关性动力障碍性骨病所占比例有所上升，约占一半，常发生于高龄、治疗继发性HTP时用药不当、iPTH分泌不足、骨生长因子缺乏、低磷等状况。骨组织学改变为骨细胞活性明显降低，成骨细胞面积和骨生成减少，骨前质的形成和矿化受抑制，骨小梁面积减少。生化检查示血磷正常，钙、碱性磷酸盐、骨钙素及iPTH正常或轻度降低。此外，骨生成障碍亦与铁负荷超载有关。
总之，低转化骨病包括软骨病和动力缺陷性骨病。它们的共同特征是骨转化率和矿化率降低，铝在体内尤其骨中大量沉积。软骨病时骨矿化障碍甚于骨形成障碍而致板层骨样组织堆积，ABD时骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故骨样组织量不增加。这两种骨病易发生骨折。软骨病骨骼易变形，总骨量变化不定。ABD总骨量减少。
（3）混合性骨病
混合性骨病由甲旁亢和矿化缺陷引起，为兼有以上二者骨损害特点的骨病。骨形成率可正常或降低。交织骨样组织与板层骨样组织共存。总骨量变化不定。组织学表现为纤维性骨炎和骨软化并存，多数透析患者（45%～80%）及非透析的终末期肾衰竭患者的骨病变属此类型。
（4）铝性骨病
铝性骨病指铝在骨中沉积引起的一系列骨组织学改变。铝性骨病不同程度地并发于上述三种类型肾性骨病中，尤以低转化骨病的并发率为高，但不能将铝性骨病等同于低转化骨病。
（5）骨外软组织钙化
骨外软组织钙化多因持续性钙磷乘积增高引起。常见部位是皮下、关节周围软组织、血管壁中层、结膜、内脏如心肺等。严重病例可在关节周围形成巨大肿瘤性钙化病影响关节活动，软组织钙化的症状有时先于骨病引起患者注意，先于骨骼病变而被发现，比骨骼病变更能影响患者的长期预后。