专家诊疗经验

1.吕承全经验

吕氏认为，反流性肾病的发生与发展，除了肾气不足，膀胱气化失调这一基本病理外，尚与肝气不舒，疏泄失调有关。肝主疏泄，肝气郁遏，疏泄不利，直接影响到三焦的决渎。因此，对反流性肾病早期，常用经验方疏利通淋汤为主加减治疗，方中重用柴胡、郁金、枳壳等疏肝理气药物，配伍穿山甲、大黄软坚散结，祛邪安正。与清热通淋的八正散加减合用，对消除肾积水，防止肾内疤痕的形成，具有良好疗效。当反流性肾病疤痕形成时，肾间质纤维化，肾小管功能受损，往往表现为气虚血瘀及气阴两虚症状；当肾积水消除后，则又应以益气养阴，活血化瘀等药物治疗，常用冬虫夏草、西洋参、太子参、麦冬、五味子、川芎、鸡血藤，能使口渴，夜尿频多，腰酸痛等症状明显改善；当反流性肾病久治不愈，出现肾功能衰竭时，当通腑降浊，以黄槐温胆汤加减为主，以改善病情。疏利通淋汤组成：柴胡、郁金、枳壳、穿山甲、大黄各10g，瞿麦、萹蓄、石韦、车前草各30g。加减：尿热，尿频，尿急伴尿路感染者，加蒲公英、黄柏、炒栀子；口干，夜尿频多，舌质红，属气阴两虚者，去大黄，加白芍、生地黄、太子参、麦冬、五味子、枸杞子；腰膝酸软，肾气不足者，去大黄，加仙灵脾、巴戟天、肉桂；恶心呕吐，面色萎黄，肾功能不全者，去柴胡，加陈皮、半夏、竹茹、生姜；纳差，便溏，脾胃虚弱者，去大黄、车前草、瞿麦，加党参、白术、砂仁；舌质淡暗有瘀者，加川芎、三棱、莪术。曾治张某，女，45岁，工人，近20年有尿路感染病史5次，自服吡哌酸等药后症状可消失。近2次发作间隔明显缩短，自感腰部酸困胀痛，重复排尿，夜尿频多，脉沉细，舌质淡红，苔薄白。服吡哌酸等药后症状不能完全缓解，肾B超示肾盂积水，集合系统分离15mm，行逆行膀胱输尿管造影示膀胱充盈后，做排尿动作即可见造影剂逆流入肾盂，肾盂扩张，已影响到肾功能。血BUN17.2mmol/L，SCr312μmol/L。求治于吕氏，诊为反流性肾病合并泌尿系感染。即给予疏利通淋汤加减治疗2周，复查B超肾积水已完全消退，复查肾功能BUN7.1mmol/L，SCr171μmol/L，已基本恢复正常。吕氏认为，反流性肾病与梗阻性肾病均可出现肾积水，影响肾功能，但二者有本质的不同。梗阻性肾病存在明确的梗阻因素，解除梗阻因素则肾积水可迅速消失，肾功能一般可逆转；而反流性肾病则是多种原因导致尿液从膀胱沿输尿管逆流入肾内（VUR），易于合并细菌感染，且多不能行手术根治。

2.董建华治疗尿路感染的经验(https://www.daowen.com)

尿路感染初起，湿热之邪蕴结于下焦，正气未虚，多为实热证；慢性尿路感染，证情则甚为复杂，寒热虚实，标本缓实，标本缓急，要从整体上把握病机，始能提高疗效。温热蕴结于下焦，膀胱气化不利，证见小便频数，热涩刺痛，淋沥不畅，或发热口苦，或大便秘结，舌红，苔黄腻，脉数有力。此为实热之证，治宜清热泻火，利湿通淋。常用处方：木通、栀子、黄柏、萆薢、蚕沙、甘草、滑石、酒军、车前子。加减：发热加金银花、连翘；尿赤加白茅根；小便淋沥不畅加香附。尿路感染的病位在肾与膀胱，但与肝经亦有密切关系，如肝失疏泄，湿热下注，亦可引起淋证。证见寒热往来或少腹拘急，尿道口、睾丸痛，小便热涩刺痛，口苦，舌边红，脉弦。其中寒热往来，少腹拘急，尿道口疼痛为辨证之要点。治宜疏肝泄热，理气通淋。常用处方：柴胡、白芍、香附子、黄芩、车前子、乌药、延胡索、金铃子、黄柏、萆薢、蚕沙。加减：热重加夏枯草、木通；湿重加土茯苓；睾丸痛加山楂、荔枝核、橘核仁。湿热蕴结下焦，伤及血络，迫血妄行，治宜清热利湿，凉血止血。血尿是血热妄行所致，不宜过用收涩止血，要在凉血止血药中，适当配伍赤芍、牡丹皮等活血之品，才能避免留瘀为患，常用处方：小蓟、生地黄、木通、甘草梢、牡丹皮、黄柏、茅根、蒲公英、赤芍、滑石等。热淋日久，灼伤肾阴，虚火扰于血分，证见口渴手足心热，小便涩痛，肉眼或镜下血尿，舌红少津，脉虚数。此与血热妄行之血尿有虚实之别。治宜滋阴清热，补虚止血在。常用处方：龟甲、鳖甲、熟地黄、知母、黄柏、白芍、阿胶珠、泽泻、萆薢、蚕沙等。尿路感染反复慢性发作，过服清利之品，或久病体虚，劳伤过度，以致脾肾两虚。证见：精神倦怠，小便淋沥不已，遇寒或过劳即发，少腹坠胀，腰膝酸冷，舌质淡，脉细弱。此乃正虚邪恋，治宜健脾补肾，利湿通淋。古人有淋证忌补之说，认为淋证初起，湿热蕴结，正气未虚，故当清利为主，务使邪净，不宜轻易使用补法。但淋证日久不愈，主要注意寒热虚实的转化。见伤阴者，当滋阴清热；见伤阳者，当兼顾脾肾，不可拘泥于古人之淋证忌补之说。尝谓淋证过用清利，正虚邪恋，是病程缠绵不愈的重要原因之一，但运用补法要注意调畅气血，避免壅补。常用处方：黄芪、党参、白术、茯苓、车前子、川断、杜仲、莬丝子、牛膝、泽泻、萆薢、牡蛎。