肾性骨病的自然病程

1.透析前骨病

透析前肾性骨病的主要类型是混合性骨病。甲旁亢骨病是肾性骨病的最早表现之一。GFR 60mL/min时90%患者骨吸收骨形成增强，GFR低于40mL/min时形成交织骨样组织，低于30mL/min时出现骨髓纤维化。女性比男性，儿童青少年比成人易患骨病。间质性肾病引起的肾衰比肾小球或肾血管疾病引起的肾衰，骨病发生率更高，可能由于前者肾小管受损及1，25（OH）2D3合成受抑更严重。GFR低于40mL/min时出现骨矿化障碍。晚期肾衰低钙血症、低血磷、体内1，25（OH）2D3缺乏和严重酸中毒，均是软骨病的病因。成人服用含铝磷酸盐结合剂发生铝中毒少见，而服用铝剂，对于儿童青少年而言则易患铝性骨病。

2.血液透析（HD）

肾性骨病可随HD而加重。严重骨病的发生率随血透时间延长而增高。研究表明，HD10年后所有患者均有严重骨病。糖尿病肾病引起的肾衰，在HD中铝沉积较快，且因铝有抑制PTH分泌的作用，故比其他肾衰较不易发生甲旁亢。透析液铝含量高的地区，铝性骨病发生率较高。长期HD混合性骨病发生率为45%～80%，甲旁亢骨病发生率为5%～30%，低转化骨病发生率为5%～25%。

3.持续性不卧床性腹膜透析（CAPD）(https://www.daowen.com)

CAPD与HD比较，骨病的演化无显著差异。CAPD有数种因素影响骨病性质。首先，每日通过腹膜丢失含与维生素D结合的α2球蛋白在内的5～12g蛋白质，使1，25（OH）2D3及其他维生素D活性产物丢失增加。其次，跨膜钙流动变化大，如应用高张液时钙向细胞外液转移显著降低。再次，相当量PTH为CAPD所清除，从而持续地刺激PTH分泌。CAPD时含铝磷酸盐结合剂需用量少，且可更有效地清除与蛋白质结合的铝，故铝中毒危险性较低。

4.肾脏移植

肾移植成功后骨病的表现有赖于移植前的骨代谢状态，移植及其治疗造成的新因素。移植后甲旁亢表现为高钙血症（多发于严重甲旁亢骨病）和低磷血症，后者乃因药理剂量的皮质激素及PTH直接作用于移植肾的肾小管使TmP/GFR下降所致。环孢素有抑制激素骨吸收作用。皮质激素使骨量减少，且与骨折和骨坏死有关。