第一节 辨证概要
凡以中医学肾与膀胱脏腑功能失常为主要表现的病证均属肾脏病证。它涵盖了泌尿生殖系及与泌尿生殖有关的内分泌系，即肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、睾丸、卵巢、子宫、生殖道、肾上腺、垂体、甲状腺等组织器官的疾病。
肾脏病证的内涵十分丰富。《素问·六节藏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·上古天真论》又云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”说明“藏精”为肾的主要功能之一。现代临床与实验研究，说明中医的“肾”除具有西医的泌尿和维持体内水、电解质平衡，以及调节血压、刺激造血、影响钙磷代谢的功能外，尚具有更加广泛的作用；人体的生长、发育、生殖，直至呼吸、消化、内分泌、免疫以及脑的部分功能等无不与肾有关。“久病及肾”之“久病”，实际上包括了多个系统的一些严重病变。所以肾脏病证的内涵是十分广泛的，当然主要的还是水液代谢、藏精及生殖功能异常所导致的病证。
“心肾相交”“水火相济”“乙癸同源”“肺为气之主，肾为气之根”“脾为后天之本，肾为先天之本”等说明了肾与心、肝、肺、脾等器官有十分密切的关系。肾脏病一方面造成其本身的病变，影响人体之根本；另一方面因其与其他脏腑关系密切，病理上也会互相影响。因此，肾脏病的辨证要注意以下几个方面。
1.古论“肾无表证与实证”，故肾病以虚证居多
肾中精气，内寓真阴真阳，称为“先天之本”，故肾阴肾阳乃是全身阴阳之根。张景岳《类经附翼·求正录·真阴论》中说：“水亏其源，则阴虚之病迭出；火衰其本，则阳虚之证迭出。”故肾病以虚证居多。肾的虚证大多表现在肾精亏虚、肾气不固、肾阴不足、肾阳虚衰四个方面。
（1）肾精亏虚
肾精亏虚多见于老年精亏或先天不足，也可因久病耗损，后天失养所致。肾精不足，在婴幼儿时可影响生长发育；在青年时可影响“天癸”之至，而阻碍性腺的发育成熟；在壮年时期，则可导致早衰，性功能减退，而见滑泄、阳痿等表现。肾精不足而致脑髓空虚时，可见智力减退，动作迟钝，两足痿弱等病理现象。
（2）肾气不固
肾气不固常见于幼年精气未充，或因老年肾精衰退，或因早婚性生活不节而耗伤肾气，或因久病肾虚失于固摄所致。肾气不固则肾失封藏之职，表现在二便失于固摄，大便滑脱，小便清长，或遗尿，或尿有余沥，或二便失禁等表现；精气易于流失，而见遗精、滑泄；影响肾的纳气，则见气浮于上，动辄气急等病理表现。
（3）肾阴不足
肾阴不足多由久病伤阴所致。五脏之火，五志过极化火，邪热久留化火，不仅可损耗各脏之阴，日久必耗肾阴而致肾阴不足。肾阴不足，则肾阳（命门之火）失制，相火亢盛，以至阴虚内热，阴虚火旺。也可由于失血耗液，或过服温燥壮阳之品，或房劳过度而致相火妄动，进而耗损肾阴，而致阴虚火旺。当阴虚内热和阴虚火旺时，可见形体消瘦，五心烦热，骨蒸潮热，颧红，盗汗以及舌红少苔，脉虚细而数等病理表现。(https://www.daowen.com)
（4）肾阳虚衰
肾阳虚衰实际上即是命门火衰。临床上有轻有重，大多由心脾阳虚，进一步发展及肾，损耗肾阳所致；也可由房劳过度，肾阳损耗导致。阳虚则阴寒内生，出现寒象。主要表现在生殖功能的减退或水液代谢的紊乱，出现阳痿、精冷不育，或水肿等病理表现。阳虚火衰，无以温煦脾阳，脾肾阳虚，则运化功能失常，可见下利清谷、五更泄泻等现象。
2.肾也有实证，虽少但也不可不知
肾之实证，主要表现有二：一为肾的火热之气太盛，即肾阳有余证；一为肾的寒水之气太盛，即肾阴有余证。《备急千金要方·卷十九·肾脏》中提到：“左手尺中、神门以后，脉阴实者，足少阴经也。病苦舌燥咽肿，心烦嗌干，胸胁时痛，喘咳汗出，小腹胀满，腰背强急，体重骨热，小便赤黄，好怒好忘，足下热疼，四肢黑，耳聋，名曰肾实热也。”《杂病源流犀烛·卷八·肾病源流》有云：“肾家本有水火两病，火病者，龙火腾炽，上烁为害也，其证有口热咽干，烦心，心如悬，喝喝而喘，面如漆紫，咳唾有血等类；水病者，寒湿之淫，所胜为灾也，其证有跗肿骨痛阴痹，时眩清厥，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗，头项痛，饥不欲食，寒气自伤，意不乐等类，是则肾之病有可指数者。”当然，也有人认为，肾之热，属于阴虚之变，肾之寒，属于阳虚之变，故肾无实证。然有余之证，也可谓之实也。
肾与膀胱互为表里，膀胱病变属虚寒者，多由肾阳虚衰，气化失职所致。但当实热癃闭不利，出现尿血、尿热、尿频、尿急、淋沥、涩痛等症时，既可由他脏移热而致，也可由膀胱本腑之湿热蕴结而致，临床不可不知。
3.肾病虚中夹实，往往本虚标实，治当权衡轻重
肾病以虚居多，但也有实证。尤其是因虚而致邪实为病者，不为少见。《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”近代研究，慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎以及慢性肾功能衰竭等病的表现，往往为正虚邪实之证。第二次全国中医肾病会议制订的“慢性肾衰中医辨证分型方案”，就以正虚为纲，邪实为目。正虚分脾肾气（阳）虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚，邪实有湿浊、水气、血瘀等。说明了肾病虚实夹杂，本虚标实的病理改变。为此，针对这种病情，治疗当权衡正邪之轻重，扶正祛邪孰轻孰重，以谁为主，还是两者兼顾，当以病情之辨证而加以取舍。
4.肾虚往往是人体根本虚弱的表现
古代医家往往把肾阴虚和肾阳虚作为人体阴虚和阳虚的代表来认识。清·章虚谷《医门棒喝·体质论》指出：“治病主要，首当察人体质之阴阳强弱，而后方能调之使安。”肾阴和肾阳，是全身阴阳之根本。肾阴，即真阴，又称元阴，亦即是命门之水；肾阳，即真阳，又称元阳，亦即是命门之火。故肾阴、肾阳在一定程度上代表人体整体的阴阳。肾虚（肾阴虚，或肾阳虚，或肾阴阳两虚）常常是人体根本虚弱的表现。
综上所述，肾脏病的辨证主要以肾与膀胱病变的证候为主。肾的病变虽以虚证为多，但也有因虚而邪聚造成以实为主的病变。肾的证候有肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚证、肾不纳气证、肾气不固证、肾精不足证、阳虚水泛证、肾虚毒泛证等，称为肾脏病本证。因腰为肾之府，膝为骨之属，肾主骨，故肾的病变多有腰膝酸痛等症。肾病常可累及其他脏腑，其他脏腑的病变亦常影响及肾，故肾病常与他脏同病，如肝肾阴虚、心肾阴虚、肺肾阴虚、脾肾阳虚、心肾不交等证。膀胱为肾之府，又称寒水之府，为贮存及排泄尿液的重要器官，膀胱与肾互为表里，有经脉相互络属。膀胱病证有膀胱失约证、膀胱蓄水证、膀胱湿热证等，以上称为肾脏病兼证。