中西医结合病机研究
中西医结合病机研究，多集中在对证的研究方面，成果颇丰。
有学者对原发性肾小球疾病临床病理类型和中医分型的关系进行了研究，结果发现系膜增生型、局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎中医辨证多属肝肾阴虚和气阴两虚；脾肾气虚多见于微小病变。提示以气虚为主的证型，其病理损害较阴虚和气阴两虚轻。有人对67例肾病综合征患者分析后发现，其中属肝肾阴虚为多，其次为气阴两虚，而脾肾阳虚型最少，分析原因可能与激素等药物使用有关。
另外一些学者研究认为，西医学关于肾炎的发生机理是由于病毒或细菌感染，使外源性抗原增加，免疫复合物在肾脏的不断沉积，直接损伤肾小球，并通过免疫系统如补体的活化，吸引白细胞，激活吞噬细胞或凝血因子、细胞因子等，使肾小球的损伤加重。而在中医学的理论里，认为急、慢性肾炎的形成与外邪侵犯人体，肺、脾、肾三脏的水液代谢功能紊乱有关。内外合邪，一方面导致湿浊郁久化热，形成湿热之邪，另一方面正气虚弱，不能运化水湿。这种湿热之邪在体内逗留不去和免疫复合物在肾脏的不断沉积，正气虚弱不能运化水湿与免疫功能失常使肾小球损伤逐渐加重的病变过程，其意义是一致的。自20世纪70年代中期开始，各地临床医师对肾脏病的认识不断深入，而有关湿热理论对肾脏病的发生发展以及预后转归起到的重要作用更引起中医、中西医结合医师的普遍关注。有的医家已把湿热证从肾小球疾病的一种夹杂证、并发症，列为主要证型之一。资料显示，应用清利湿热方药为主进行治疗以后，使一些难治性肾病也得到缓解，中西医结合治疗氮质血症时运用清利湿热的方法对于稳定病情、控制症状、延缓病情进展等方面，均取得一定的疗效。
在肾脏病的各个阶段，如原发性肾小球肾炎的急性阶段、慢性阶段、肾功能不全阶段以及尿毒症的早期、中期、终末期阶段，又如继发性肾病中，湿热证的形成机理、病理作用越来越受到重视。多位著名学者研究认为，不论急性或慢性肾功能不全，其病邪离不开湿和热，病位离不开脾和肾。一方面是湿热扰攘，脾肾受累，气阴俱虚，影响了营血的生化与肾阳的蒸腾；另一方面是脾肾衰弱，湿热困扰，清浊蒙混，引起了阴阳的乖乱与开阖的失序。慢性肾病迁延不愈，常损伤肾脏功能，导致肾衰。究其发病之端，莫不起因于风邪湿热。客风易散，湿热难除，稽留的湿热，中侵伤脾，下注伤肾，累及脾肾气伤，日久气损及阳，阴损及血。脾愈虚则运化无权，肾愈虚则开阖失司，水湿困聚，浊阴不从下窍而出，凌逆上冲，多见面色萎黄晦滞，口气秽臭，纳呆呕恶，嗜睡神昏，小溲不利等症。正虚邪实，切忌滋腻壅补，泄利攻逐。对于肾功能不全的病理变化，前期多由湿热蕴阻，耗伤气阴；后期则为心气亏损，邪毒内盛。在病变过程中，由于内蕴之湿积久，渐以热化，无形之邪热和有形之湿相合，湿热逗留三焦，损伤脾肾气阴，升降开阖失常，当藏不藏，当升不升，当降不降，当泄不泄，精微（蛋白）不摄而漏出，水浊（血中废物）反而滞留，更由于癸损及乙，热灼伤阴，可以出现一系列虚阳上扰的高血压及血尿等症。临床可见头晕耳鸣，口干唇燥，咽嗌疼痛，面目浮肿，腰疼脊楚，夜寐欠安，溲少色赤，舌苔薄黄或黄腻，质偏红，脉象濡数或细弦滑，尿检蛋白增多，尚有管型及红细胞，肾功能检查已有中度减退。病情进一步发展，迁移不愈，或失治误治，脾肾功能损害严重，湿浊得不到排泄，充斥中焦，清浊相干，于是肌酐及尿素氮升高。
慢性肾脏病相当于中医水肿、淋证、癃闭、尿浊、尿血、腰痛、关格等病症，这些疾病初始以邪实为主，反复发作、迁延不愈，最终耗伤正气，形成虚劳或关格，感受外邪、内生邪气、病理产物蓄积等可进一步损伤正气，正虚邪实逐渐加重，最终导致正虚邪盛。
对于慢性肾炎在重视脾肾气虚基础上，尤为注重湿邪和湿热致病因素。肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，由于脾肾气虚，气不布津，湿邪内滞，久郁化热，或由于素体阳旺，或由于药过温燥，或激素助阳蕴热，湿与热交蒸，而蕴结不解，或更伤气，或可损阴，常促使脾肾气虚证向气阴两虚证转化或使病程久延。清气不升日久，则浊气不降，与湿相合，湿转化为湿浊之邪，郁久而易化热。湿性重浊腻滞，往往比水气更为缠绵，临床治疗取效较为缓慢。邹老认为慢性肾衰患者肾气衰败，湿热毒邪蕴于胃腑致气逆不降。
根据原发性肾病湿热证的临床特点，其临床表现概括为三种类型：第一类为“肾炎湿热证”，以腰胀痛、尿黄赤、尿少、口干苦、舌苔黄腻或白腻而干为主症，常有感染病灶，重者可见腹胀、水肿，检查可见血尿、高血压或肾功能减退等肾炎综合征的特征及血清C3下降，IgG升高。但“肾炎湿热证”不可与肾炎综合征等同。肾炎综合征，特别是急性肾炎综合征，常表现为中医的风水证（风热、风寒或寒湿）。肾炎湿热证的实际含义是指在肾病综合征时出现的湿热证。第二类为“痰湿热郁证”，一般出现在原发性肾病或肾炎性肾病长期用激素治疗后，以舌苔黄腻、汗多、向心性肥胖、痤疮等为主症。这类湿热的产生主要归于激素引起体内阴阳、脏腑失调，阳热内盛，胃纳过强，脾运不及，痰湿内壅所致。第三类是“湿浊化热证”，以口臭尿气、恶心呕吐、大便稀溏、口干苦、出血、皮肤瘙痒、舌苔黄腻或白腻而干为主症，检查可见肾功能衰竭、氮质滞留等尿毒症表现，主要由于肾气衰败，湿浊内留化热所致。
湿热证的产生是以水湿为基础的。水湿证以水湿泛滥、阻滞气机、脾失健运为病机特点，临床以水肿、困重、胸闷、腹胀、便溏等为辨证要点。临床表现可见面肢浮肿，甚至伴有胸水、腹水和阴部水肿；肢体困重、酸楚；胸闷腹胀；纳呆便溏；舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。作为对人体有害的水湿是一种致病物质，而作为有益人体的水液是一种营养物质，为肾所主。水湿可以自外而入，亦可以由内伤而生，及至水温蕴蓄不化，日久化热，热与湿合，则成湿热之证。由于外感风寒或风热之邪，治不及时或者体质虚弱，造成正常的水液代谢功能失常，均可导致水湿的产生。“水有真水，有客水，肾气温则客水亦摄而归真水，肾气寒则真水亦从而为客水”（《古今名医汇粹》）， 水液以其存在状态及性质，又有“真水”“客水”之分。一身津液皆为机体所需，称为真水；而代谢后的浊水及因代谢障碍产生的水湿痰饮，称为客水，亦称邪水。真水必不可少，客水则势不可存。真水和客水处于对立统一中，如肾气充沛，气化正常，则不但真水有源，而且水浊得排，邪水得化，所谓“邪水退一分，则真水增一分”，而肾气不足，气化无权，则真水不生，客水不化，为痰为饮，即“邪水旺一分，则真水亏一分”。而“藏真水而行客水”，关键仍在于肾。从现代研究来看，中医提出的肾主水液功能失常，表现为人体内的水液代谢动态平衡失常，这时排出体内水分和各种溶于水的代谢废物、某些毒物和异常产物，保持机体内环境的相对恒定性受到破坏、渗透压破坏、酸碱平衡以及排泄代谢产物和解毒等的功能紊乱，使代谢废物蓄积，最终导致肾损害。肾脏的泌尿功能是通过肾小球滤过作用和肾小管的重吸收及分泌功能来完成的，而人体一旦感受水湿之邪，水液代谢功能失常，泌尿功能受到影响，肾脏也就产生病变。综合临床肾脏疾病的产生，归因于外邪侵袭、脏腑功能失常以及脏气亏损，反映了脏腑的气化功能失常即肺气不能通调水道、脾气不能转输津液、肾气不能蒸腾水液、膀胱气化不利、三焦决渎不行，以致水湿聚而产生各种病症。可见，水湿的致病是以脏腑本虚为基础。由此可见，肾脏病中湿热之邪产生，出现湿热证的表现，有外感所致，有内生而成，还有内外合邪以及药物饮食等原因，像清代医家薛生白所说“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。这是对湿热病形成的病因病机最简洁的概括，也同样适用于肾脏病的发生发展过程中，说明在脾虚不运，水湿停留的基础上，如果外感湿热毒邪，是完全可以形成湿热证的。而反映在临床上，肾脏病患者发生咽喉肿痛或皮肤疮疡等症时，其表现为湿热证，多因脾虚不运，再由湿热毒邪侵犯人体所致。夏秋季节，天暑下逼，地湿上腾，人处于气交之中，因感受湿热之邪则成湿热之病，为临床所常见。但从肾脏病形成来看，由单纯外感引起者少，若见于急性者易愈，而内外合邪者为多，大多数慢性肾炎患者都属于这种表现。另外，应该引起注意的是药源性损害是肾脏病形成的又一重要原因。在大量应用类固醇药物以后，肾病未愈而继发医源性皮质酮过多症或者继发感染，为典型的湿热证候表现，有时表现出热毒现象很明显。
在肾脏病的过程中，由于水湿存在，湿热证的形成就有了基础。资料显示，在肾脏病的某一阶段或整个过程中，以湿热为主要表现是经常存在的。有学者认为湿热这一基本病理因素贯穿于肾脏病的全过程，甚至有人提出没有湿热就没有慢性肾炎的看法。从急性肾炎的发病看，其病理可谓外感风邪，内蕴湿热，乃至肺之宣发受闭，肺之肃降受阻，雾露之溉失司，水津无水四布，肾失气化，三焦决渎无权，通调水道失职，泛滥肌肤，损及脉络而见水肿、血尿等症。如《素问·水热穴论》指出：勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为腑肿，本之于肾，名曰风水。从慢性肾炎的发病看，水湿入里，蕴而化热则机体渐见脏腑虚损之象，其浮肿则为水湿运化失常，主要责之于脾肾两虚。如《丹溪心法》所说：“夫人之所以得其命者，水与谷而已，水则肾主之，谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，肾与脾合，胃为水谷之海，又因虚不能传化焉，故肾水泛滥反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发水肿矣。”肾主水，司开阖之机，为全身气化之根；脾主运化，主升清降浊之能，脾肾亏损，即见脾气统摄失常而为水精不敛，又见肾气不固，而为气化失常，于是浮肿、蛋白尿、血尿等表现缠绵不断。慢性肾炎初期，湿渐化热，热象尚不显时，湿热之邪壅结，复由脾肾之气亏损，久则伤及脾肾，导致脾精不敛，肾精不固，精微外漏而成蛋白尿。肾的气化功能失常，反映在肾单位中生理性滤过功能和回吸收功能平衡失调，此时滤过减少，回吸收正常。如果湿热之邪未能得到彻底的清除，在继发感染下，又容易导致肾的气化功能失常，这就见于肾病型阶段了。从肾功能损害及至衰竭来看，表现在湿热之邪留于三焦，逐渐产生以脾胃功能失调为主的症状。由于湿热之邪损及脾胃之气，脾气不升，水谷精微无以健运，胃气不降，湿浊之邪得以上逆，所以临床表现以呕吐、恶心、纳食减少症状明显。随着尿中蛋白增多，同时又不能得到口服饮食的补充，遂使体内血浆蛋白下降，进一步造成组织间隙水液积聚，终致氮质滞留。如果湿热之邪蕴久，肾气损伤渐见严重，肾不固精，精失封藏，进一步造成肾单位损失过多，肾萎缩纤维化，人体的热量平衡、水液平衡、电解质平衡、酸碱平衡都出现紊乱，水液升降失司，清浊不分，水湿泛滥，浊阴弥漫，凌心射肺，凌心则悸，射肺则咳。另一方面肾气虚衰，乃至内外之气不固，反复感染，即使到了晚期，湿热浸淫之象呈现高度水肿，呕吐、恶心、心悸怔忡等表现仍然不解，常可因并发心衰而死亡。
与此同时，有些学者对证的客观指标也做了一些有益的研究。分别从常规、生化、内分泌代谢、免疫指标、血液流变及甲皱微循环改变等方面与肾脏病证的关系进行了探讨。肾小球疾病中医病因病机多属本虚标实，本虚有肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚，肾衰另有阴阳两虚；邪实有血瘀、湿热、风水等。急性肾炎多认为以邪实为主。
慢性肾病肺肾气虚型表现介于脾肾阳虚、肝肾阴虚之间，其检查最明显的特征为CAMP上升，C3明显降低。脾肾阳虚者，尿肌酐、尿尿素氮降低明显，血磷、血钾、尿素氮、肌酐17-羟、17-酮降低，血浆黏度增高，血液流速滞缓；肝肾阴虚者，尿液渗透压增高明显，血总蛋白降低，尿蛋白增高明显，血中雌二醇（E2）增高，睾酮（T）降低，火旺者儿茶酚胺增高，血浆黏度降低明显，管袢畸形，迂曲明显。
常规、生化检查与肾脏病证型 许多资料表明，常规、生化指标不同，肾小球疾病的中医证型也不尽相同。不少人认为，慢性肾炎阳虚型的尿肌酐量、尿素氮量、肌酐系数等显著低于阴虚组及正常人。因而从理论上推断阳虚和阴虚证决定于患者的营养状况及能量代谢。有人观察小儿肾脏病患者的尿红细胞、白细胞、肾小管上皮细胞形态、数量及出现的管型，发现风水型，尤其是湿热型上述改变明显，脾肾阳虚证改变不大。丁氏认为，慢性肾病肾阳虚型血总蛋白、钙、钠、血色素显著高于阴虚证。肾功能检查指标中，肾衰脾肾阳虚证血尿素氮、血肌酐明显增加；尿尿素氮、尿肌酐量明显减少，故认为阴虚型尿渗透压明显高于阳虚证，气虚证介于二者之间。
内分泌代谢与肾脏病证型 肾炎患者尿17-羟类固醇、17-酮类固醇排泄量均低于正常人，前者更为显著，且肾虚证下降最显著，脾虚证次之，肺热证再次之。阳虚证肾炎17-羟类固醇显著低于阴虚证。阴虚火旺证尿儿茶酚胺明显增高。通过测定性激素发现血E2增高多属肾阴虚证，T降低多属肾阳虚，阳虚证E2、E2/T显著低于阴虚组。
免疫指标与肾脏病证型 一般普遍认为肾小球病虚证患者体液免疫中IgG明显下降；多数人认为阳虚、阴阳两虚IgG最低，脾肾阳虚IgM明显升高。肾炎、肾衰虚证患者补体C3降低，阴阳两虚组血C3降低明显。细胞免疫方面，肾气阴两虚证Ea花环率低于正常；脾肾阳虚及阴阳两虚证PHA皮试均低于正常。多数人认为细胞免疫低下为肾炎虚证的共性。
血流变、甲皱微循环与肾脏病证型 慢性肾病的血流变学特点为全血黏度、红细胞压积较正常人低，血浆比黏度高于正常，而急性肾炎患者全血黏度、红细胞压积较正常人高，血浆比黏度低于正常。慢性肾炎肺脾气虚证全血黏度下降非常显著；肝肾阴虚证血浆黏度非常显著地降低；脾肾阳虚证全血黏度降低，血浆黏度增高，红细胞压积降低。血液微循环改变特点为：肾炎阳虚组血液流速明显滞缓，阴阳两虚组均有管袢畸形、迂曲；阳虚和气虚组微血管水肿，形态模糊更明显。
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（熊国良 李雨彦 曾又佳）