三、辨脏腑

肾脏疾病，是由各种致病因素作用于肾脏，导致肾脏功能失常及实质的损害。其临床表现多以水肿、蛋白尿为特点，其病机关键在于肾主水功能失常和肾的封藏失职所致。肾与他脏在主水和藏精之生理功能的发挥和病理变化的形成上具体表现为：肾主水液主要是指肾通过其精气的气化功能，对于体内津液的输布排泄，体液的代谢协调平衡，起着极其重要的调节作用。 “肾者水脏，主津液。”肾脏在行使“主津液”之职时有赖于肺、脾等脏的参与。在正常生理状态下，水液的代谢是通过胃的受纳、脾的转输、肺的敷布、肾的气化，通过三焦的通调，其清者化为津液，运行于脏腑膀胱；浊者化为汗、尿而排出体外，从而维持正常的人体水液代谢的相对平衡。这种生理上的密切配合必然会导致病理上的相互影响。如“脾气散精上归于肺”是津液代谢的首要环节，若脾气虚弱，不能为胃行其津液，则水失转输布化，蓄积于内，浸淫于下，进而阻碍肾脏气化，及至脾肾皆衰，水气无制，则肆虐为患。又如肺在水液散布过程中是继“脾气散精”之后，而行使“通调水道，下输膀胱”之功能，是保证“水津四布’的重要环节之一。如果肺气郁，气化受阻，水津失布，清浊相混，充塞三焦，阻碍肾脏气化，以致肺肾俱病，水邪空盛，发为水肿。然而，他脏对水液代谢的作用，亦与肾关系密切。如脾对水液的运化，有赖于肾的温煦、推动；肺对水液的宣发敷布，赖于肾的蒸化协助；三焦水道的循环流通，更以肾气通行其间为前提，尤其肾的气化作用直接影响到膀胱气化的职司。肾的主水功能失职，每常出现水寒射肺之咳喘、气急；水湿困脾之纳呆、腹泻等。如此，在生理上构成了以肾脏为主体的水液代谢调控系统，在病理上形成了以肾脏为重点的水液代谢失常（中医称为水气病）的病因病机说。

肾的封藏是指肾对精气具有闭藏作用，也是肾脏的主要生理功能之一。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精气而不使其无故外漏，为精气在体内充分发挥其应有的生理效应创造了良好的条件。肾精是构成人体的基本物质，也是人体生长发育及各种功能活动的物质基础。故《素问·金匮真言论》说：“夫精者，生之本也。”肾所藏的精气包括生殖之精和脏腑之精，前者禀受于父母而化生于肾，是构成胚胎形成和发育的原始物质。后者来源于饮食水谷而化生于五脏，主要依赖于脾胃的运化而成，从而和调于五脏，洒陈于六腑，对五脏六腑、四肢百骸发挥其充养、濡润作用。脏腑精气充盛则归藏于肾，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾脏疾病之蛋白尿即是肾关不固，封藏失职所致脏腑之精随尿漏泄的结果。肾之闭藏有赖于肾气充足，才能发挥其藏精之作用。如肾气虚损，失其固藏之用，则精微物质易于流失。久漏不止，进而导致脏腑形骸失养，可引起五脏虚损之候。同时，肾之藏精功能，又依赖于其他脏腑的功能正常，肾关方能稳固。如若肺失宣散，精微不布；脾失升清，精微下注每可导致藏精失守而外泄。他如心肝君相之火内动，或湿热内生之邪下流以及风热六淫之邪外侵，常可扰动肾关影响肾之封藏功能，以致封藏失职而精微外泄。故肾脏病蛋白尿的形成亦与五脏相关，以肾为主之病理特点。(https://www.daowen.com)

故肾脏病变的部位当以肾脏为中心，抓住了这一病变中心，自然会达到纲举目张的效果。同时肾主水液和职司封藏功能的正常发挥还有赖于肺、脾、肝、三焦、膀胱等脏腑能够正常地行使其各自功能。肾与上述诸脏在生理上相互依赖、密切合作；在病理上相互传变，互相影响。临床上肾脏的功能失调，常进一步累及他脏，而他脏有病也易于波及肾。从而使肾脏病在发病之初即具备了其病位非及一脏，病机非为一端之复杂的病理特点。故在抓纲的同时不可忽视对目的探究。诚如明代医家张景岳在水肿的辨证上所强调的“凡水肿等病证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行……虽分而言之，而三脏各有所主，然而合言之……而病本皆归于肾”，高度概括了水液代谢失常的发病特点为关乎三脏，权重在肾。据于此，我们对肾脏病的辨证强调以肾为主，五脏相关。