肾脏病中医古籍研究概况
1.名称与分类
以水肿为例。《内经》称之为水、水气、肿胀。《金匮要略》设“水气病脉证并治”进行专篇论述，将水肿分为风水、皮水、正水、石水以及五脏水。《诸病源候论》又分十水：青水、赤水、黄水、白水、黑水、悬水、风水、石水、暴水、气水等。但因分类过繁，缺乏客观规律，对临床治疗难以显示其指导意义，故宋代严用和的《济生方》执简驭繁，由博返约，提出“肿满最慎于下，当辨其阴阳”，首次按阴阳属性把水肿分为阴水和阳水。元代朱震亨，明代李梴、李士材等均宗严氏的阴水、阳水立论，并不断完善，认为“若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大便闭，此属阳水……若遍身肿、不烦渴、大便溏、小便少、不赤涩，此属阴水”，为以后水肿病的证候分类奠定了总原则。当肾病发生肉眼血尿，《内经》称为“溺血”“溲血”，《金匮要略》谓“尿血”，并以痛或不痛与血淋相鉴别。若疾病发展至尿闭呕吐，则称“关格”。按“关格”一词在《内经》本以脉体而言阴阳离决之危象，至张仲景始以“不得小便、吐逆、食不得入”为关格证。以后王叔和、李东垣皆以仲景之说相传。至清代《证治汇补·关格》及《类证治裁·关格》，进一步认为“关格者……必小便不通，旦夕之间陡增呕恶……所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”，“下不得出为关，二便俱闭也，上不得入为格，水将吐逆也……乃阴阳离决之危候”。清末何廉臣的《重订广温热论》更提出溺毒的证候：“溺毒入血，血毒攻心，甚至血毒上脑，证见头痛而晕、视力朦胧、耳鸣耳聋、恶心呕吐、呼气带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点，其症极危。”虽然原书记述的溺毒是指温热病或伤寒坏证（痉厥闭脱）时因尿毒不能从溲溺排出所引起的一种急危重症，或者说现代的感染性休克伴急性肾衰竭，但是“溺毒”这一名称及所描述的入血、攻心、上脑等症状特性，与原发性肾小球疾病发展而致的肾功能衰竭在有些方面是值得互相参考、借鉴和印证的。
2.病因与病机
中医的病因、病机是以症状和证候作为基础的。《内经》谓“三阴结谓之水”，“肾者，谓之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿。跗肿者，聚水而生病也”，“其本在肾，其末在肺，皆聚水也”，“诸湿肿满，皆属于脾”，阐述了肺、脾、肾气化失衡是水肿发病的内在因素。张仲景的临床实践发展了《内经》的理论，并充实“血不利则为水”的瘀血病机，受到后世重视。华佗《中藏经》云：“人中百病难疗者，莫过于水也……有因嗽而发者，有因劳而生者，有因凝滞而起者，有因虚乏而成者，有因五脏而出者，有因六腑而来者。”提出了多因素致病的观点。直至宋代确立阴水、阳水的分类以后，才进一步认识到，“大抵阳证必热，热者多实；阴证必寒，寒者多虚……凡诸实证，或六淫外客，或饮食内伤，阳邪急速，其至必暴，每成于数日之间；若是虚证，或情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来有渐，每成于经月之后”（《医宗必读》）。还发现“又有年少，血热生疮，变为肿满，烦渴，小便少，此为热肿”（《济生方》）；“阴水，身凉，小便利……又夹湿热者”（《医学入门》）；“湿热身肿之因，或湿热行令，袭人肌表，或先伤于湿，湿气久留，郁而化热，则湿热肿作矣”（《症因脉治》）；“瘀血化水，亦发水肿”（《血证论》）。从而对脏气虚乏所致的水肿、六淫外客所致的水肿，以及热毒疮痍的水肿、湿郁化热的水肿、阴水兼夹湿热的水肿、瘀血水肿等，进行了多方面的论述，使肾病水肿的中医病因、病机分析逐步成熟。肾病尿血的病机主要是阴虚、络热、瘀血，但亦有“尿血久不愈，阳陷于阴者”（《慎斋遗书》）。关格、溺毒则系“浊邪壅塞三焦，正气不得升降”（《证治汇补》）所致，多数呈虚实夹杂、寒热混淆的繁复危笃的证候。
3.治则与方药(https://www.daowen.com)
《内经》对水肿的治疗原则，提出“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”的原则。所谓“开鬼门”即是发汗，“洁净府”是利小便，“去菀陈莝”是下瘀浊，但如何应用这三条原则却没有明确的说明。汉代张仲景在《内经》的基础上指出，“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，“病水腹大，小便不利，脉沉绝者，可下之”，并且及时总结前人经验，结合自己的实践，创制了发汗消肿的麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤，利水消肿的五苓散、猪苓汤、柴苓汤，下瘀浊消肿的大黄甘遂汤、下瘀血汤等。此外可辨证用于水肿及关格的著名方剂还有真武汤、八味肾气丸、苓桂术甘汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、小柴胡汤、牡蛎泽泻散、当归芍药散、越婢加术汤、己椒苈黄丸、十枣丸、附子泻心汤等，其作用涉及实脾温肾、滋阴和阳、益气活血、调中散痞、逐水消肿等多个方面，其在学术上的影响是很深远的，某些处方及药物，直至目前，仍被国内外的肾病专家深入研究和应用。唐代孙思邈的重要贡献是在《千金要方》中，不仅介绍了内服方药，还十分重视食疗和外治法（灸、摩膏、外洗），首先提出水肿必须忌盐的正确主张，还认为“大凡水病难治，瘥后特须慎于口味，又复病水人，多嗜食不廉，所以此病难愈也”。以后在一段漫长的岁月中，各代医家对水肿应该首选何种主要治法，宜攻还是宜补，曾经历过艰苦的探索。如《千金要方》云：“此病百脉之中，气水俱实，治者皆欲令泻之使虚……所以治水药，多用牵牛子诸药。”《景岳全书》曰：“诸家治水肿，只知导湿、利小便……用诸去水药，往往多死。又用导水丸、舟车丸、神佑丸之类大下之，此速死之兆。”《石室秘录》曰：“今人一见牵牛、甘遂，视为必死之品，过矣。”至李中梓著《医宗必读》，取各家之长而融会贯通，强调施治必须以辨证的虚实为依据，主张：“察其实者，直清阳明，反掌吸功；苟涉虚者，温补脾胃，渐次康复；其有不大实亦不大虚者，先以清利见功，继以补中调摄。”并细微地观察了阴水、阳水的病情属性、病程经过及治疗反应后，总结出“治实颇易，理虚恒难”的诊治规律，最为后人所推崇。至清康熙年间，李中梓在《证治汇补》中概括前人治水经验，指出宜“随表里、寒热、上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜燥、宜温”。以及“治分阴阳”“治分汗渗”“湿热宜清”“寒湿宜温”“阴虚宜补”“邪实宜攻”等治则。清乾隆间何梦瑶著《医碥》，在研究了湿与水肿的因果关系和“治湿不利小便，非其治也”的经典治则基础上，提出了“风能胜之，风动而地干也”的见解。同时期的著作《临证指南医案》介绍了叶天士治湿，“以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或加风药”。以后的《重订通俗伤寒论》《全国名医验案类编》均重视“风能胜湿”“治湿之道非一……亦有用羌、防、白芷等风药以胜湿者，譬如清风荐爽，湿气自清也”，这为我们借用治风湿痹病药以及虫类药研究肾病水肿的治疗开了先河。可见当时水肿治法主要有：发汗、利尿、攻逐、行瘀、实脾、益肾，以及加用风药。其著名方剂除前述仲景方外，应用频率较高的尚有《儒门事亲》的神佑丸；《济生方》的济生肾气丸、实脾饮、疏凿饮子；《仁斋直指方》的调荣饮（莪术、川芎、当归、延胡索、白芷、槟榔、陈皮、赤芍、桑白皮、大腹皮、茯苓、葶苈子、瞿麦、大黄、细辛、肉桂、甘草）；《兰室秘藏》的中满分消汤；《丹溪心法》的舟车丸；《普济方》的导水茯苓汤；《通俗伤寒论》的麻附五皮饮；以及《袖珍方》的无碍丸（大腹皮、三棱、莪术、木香、槟榔、郁李仁）等。至于尿血的治疗，宜滋肾、清络、散瘀，如《张氏医通》用六味地黄汤加阿胶、童便，或加土牛膝，亦有川牛膝一味煎膏频服者。此外尚有《千金要方》的犀角地黄汤、《济生方》的小蓟饮子、《圣济总录》的车前叶汤（车前草、茜草、浙贝母、侧柏叶、羚羊角、瓜蒌、红花、生地黄）等。尿血“阳陷于阴者”用补中益气汤。水肿及尿血发展至晚期产生的关格证，其治疗宜宗《证治准绳》“治主当缓，治客当急”的原则，因此补不宜峻，泻勿伤正，即使在“浊邪壅塞三焦，正气不得升降”时，亦宜先祛其邪浊，或兼顾其正气，如用温脾汤、附子泻心汤温肾泄浊，若仅见湿浊中阻者，可用黄连苏叶饮、左金丸、黄连温胆汤等，以辛开苦降，斡旋中气治之。亦有用大承气汤的个案报告（《鸡鸣普济方·关格》）。总之，关格是一个补泻两难的证候，正如《景岳全书》所说：“病若此者，阳自阳而阳中无阴，阴自阴而阴中无阳，上下痞隔，两顾勿能，补之不可，泻之又不可，是亦关格之证也，有死而已。”可知在没有透析、移植的古代，对于肾性水肿、尿血发展而成的关格证，在非替代治疗方面已进行了各种探索，积累了经验和教训。
追溯自《内经》成书至清末，直至新中国成立前夕，历代中医药前辈在条件十分困难的情况下，对肾脏病的症状学和证候学，亦即对肾脏病的主要症状水肿、尿血、关格等，在辨证论治方面进行了反复细致的观察、归纳、分类、对比，并苦苦地探索着治则、治法和方药，逐步认识到对这些症状及证候的处理，应分清外感、内伤，判断水肿的阴阳和寒热虚实属性。其中虚证多与脾、肺、肾及三焦的气化失衡有关，而肾气的盛衰起着尤为关键的作用；实证缘由六淫外邪的侵袭，其中水湿、湿热以及与之相关的瘀血，对疾病的证型演变和干扰关系至大，治疗必须分别轻重、缓急、标本，才能提高疗效。这些朴实的理论来源于实践，又进而指导着中医临床实践，推动着中医药的发展。
仅仅对一个疾病进行症状学和证候学方面的研究是不可能深入到疾病的本质以认识其全貌的。何况肾病可以缺乏水肿、尿血、关格等症状和证候，而有水肿、尿血、关格等症状的又不一定都是肾病。但是不管如何评价，中医对肾病研究的过去是中华民族古代医药文化的一部分，内容丰富、翔实、绚丽、多彩，是应该值得自傲的。我们的先辈在当时的历史和科学条件下，已经竭尽全力，用他们的智慧和劳动给我们留下了一笔十分宝贵的医药文化遗产。