专家诊疗经验

1.叶任高提出祛除诱因治其本，中西汇通创新路

叶老认为，LN发病基础是肾虚，热毒内侵是发病诱因，治疗上宜以滋养肾阴治其本，清热解毒、活血化瘀治其标。一般在急性或亚急性阶段，以治标为主；轻度活动或缓解期以治本为主，但在整个疾病阶段均应注意护阴。叶氏狼疮方：蜈蚣2g，乌梢蛇9g，白花蛇舌草15g，紫草根10g，半枝莲15g，无花果10g，瞿麦10g。以此方为基本方辨证用药：①热毒炽盛型，宜清热解毒、凉血养阴，选用犀角地黄汤加减；②脾肾阳虚型，宜温补脾肾、通阳利水，选用真武汤加减；③阴虚内热型，宜养阴清热、凉血解毒，选用二至丸合大补阴丸加减；④肝肾阴虚型，宜滋养肝肾、养阴清热，选杞菊地黄汤加减。兼有血瘀证加用活血化瘀药（益母草、丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍等）；兼有血虚，加用当归补血汤，其意在于祛除诱因治其本。免疫抑制剂是近几年世界医学界用于治疗LN推崇用药，如使用环磷酰胺，明显延长了患者寿命，但其毒副作用较大，常常影响治疗。叶老在中药处方中加入适量养血补气之品，如当归、首乌、桑椹、鸡血藤、黄精、黄芪、党参等，抵消CTX对骨髓抑制作用；具有明显的消化道症状及肝损害，则在方中加入护肝养肝、降逆止呕之品（半夏、鸡爪草、虎杖、覆盆子、旋覆花等）。皮质激素治疗LN是较古老方法，现仍行之有效，为用药之首选，大剂量使用时，患者会有肾阴虚表现。叶老认为，此时应使用滋养肾阴药，以滋阴降火，减轻大剂量激素引起的阴虚火旺之症，减少满月脸、水牛背、柯兴氏症表现。激素撤减又可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，主要表现为肾阳虚、气虚，宜加用益气温阳之类，如菟丝子、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、黄芪、党参等，促使体内肾上腺皮质激素分泌，减少反跳现象，有助于巩固疗效。

2.时振声认为LN的病机多为虚实夹杂，正虚邪实

时老认为，急性活动期以清热解毒为主，有时也要顾气阴，缓解期则要重点调理脏腑阴阳气血，以扶正为主，兼顾祛邪。他将临床常用治法归纳为：①清热解毒法，用于急性活动期热毒盛者，如出现出血倾向者用犀角地黄汤合五味消毒饮加减；如关节疼痛红肿，用宣痹汤加味或用四妙勇安汤加味。②滋养肝肾法，用于肝肾阴虚者，主方可用归芍地黄汤加减。③健脾益肾法，用于脾肾气虚者，脾气虚损明显者用补中益气汤或异功散加菟丝子、金樱子、补骨脂；肾气虚损明显者用五子衍宗丸加党参、黄芪；如脾虚水肿者，可用防己黄芪汤合防己茯苓汤。④益气养阴法，用于气阴两虚证，可选用参芪地黄汤、大补元煎等。并主张LN宜合并激素治疗，特别是急性活动期，用激素、细胞毒药物配合中药治疗可明显提高LN的治疗效果，并减少激素及细胞毒药物的毒副作用。

3.张镜人认为治疗本病必须扶正与祛邪兼顾(https://www.daowen.com)

张氏认为，本病的辨证特点是本虚标实，治疗本病必须注意扶正与祛邪兼顾，在热毒炽盛期，固然以祛邪为要，但也需顾及正气，可酌情加益气护阴之品，如选太子参、生黄芪、灵芝等。在病情缓解后，大多出现气阴两虚之候，宜调整阴阳、补益气血，但也不应忽视祛邪，古人有“祛邪务尽”“祛邪即可扶正”之训，常选用白茅根、芦根、土茯苓、鬼箭羽等。其次，热邪最易伤阴，无论在邪盛或邪退正虚之时，皆以护阴为要。本病出现肾脏损害时，辨证属肾阳亏损者居多，即使有阳虚症状，也是阴阳寒热夹杂，宜选用淫羊藿、菟丝子等温肾之品，非必要时不应遽投辛燥之品。另外，祛邪重点在于清热解毒，本病的成因既为热毒，故清热解毒为主要治则之一，可选用白茅根、芦根、土茯苓、白花蛇舌草、鬼箭羽、紫草等。

4.杨霓芝辨证强调肝肾阴虚、热毒瘀血，论治重视标本缓急

张氏认为，LN病性不外本虚标实，本虚责之肝肾阴虚，津液亏耗；标实则为热毒瘀血，聚而为患。在临床实践中，肝肾阴虚、热毒瘀血往往同时出现在同一患者的病程中，但在疾病不同的发展阶段偏重不同，如狼疮活动期，热毒瘀血往往表现为疾病的主要方面，而缓解期则以肝肾阴虚最为多见。因此，临证之时，首当详审病机，细辨缓急，而后恰当组方，方可取效满意。活动期，以标实为主，应急治其标，以清热解毒、活血化瘀为法，可选用犀角地黄汤为基本方，酌加桃仁、红花、川牛膝、鸡血藤、大黄、白花蛇舌草等以活血化瘀、解毒清热。缓解期以本虚为主，当缓图其本，以补益肝肾、养阴清热为法，可选用六味地黄丸为基本方，酌情加用女贞子、旱莲草、枸杞子、白芍等以养阴清热。对于危重患者的救治，强调在运用激素、免疫抑制剂治疗的同时，配合中医辨证治疗，以减少副作用，提高疗效。