蛋白尿的诊断步骤
1.确定是否为真性蛋白尿，排除以下假性蛋白尿
（1）混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见到多量红、白细胞和扁平上皮细胞，而无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。
（2）有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊，类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。
2.判定蛋白尿是功能性或病理性
功能性蛋白尿一般为暂时性的，尿蛋白量一般＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生于剧烈运动后或发热过程中，以及过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状况中，原因祛除后，蛋白尿即可消失。体位性蛋白尿一般＜1g/24h，可将夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动4～6小时后的尿液的蛋白定性检查做比较，连续做3天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿；若蛋白尿是持续性，或伴有血尿、浮肿或高血压等表现，则不论其尿蛋白量多少，均应视为病理性，须积极找出病因。
3.确定产生蛋白尿的疾病
能引起蛋白尿的疾病很多，主要有原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病（如结缔组织病所致的肾损害、代谢性疾病所致的肾损伤、血液系统疾病引起的肾损害、肝脏疾病性相关性肾病及肿瘤相关性肾病等）。一般根据病史、查体及实验室检查等资料，进行综合分析，可得出初步诊断。
（1）选择性蛋白尿的意义与临床应用
肾小球毛细血管壁具有过滤作用，血浆蛋白能否通过肾小球滤至尿中，则决定于毛细血管的通透性和血浆蛋白分子的大小，因此肾小球毛细血管壁实际上对血浆蛋白能否通过，存在一个选择性的问题。当肾小球受损较轻时，具有中、小分子量白蛋白滤出，说明肾小球滤过膜的选择性好，称为选择性蛋白尿。当肾小球损伤严重时，则大分子量的蛋白质便出现于尿中，说明肾小球滤膜的选择性差，称为非选择性蛋白尿。
检查尿蛋白的选择性方法有：
①用免疫化学法测患者血和尿中的大分子物质和中分子物质含量，求出它们的蛋白清除率，根据公式计算结果，来评价蛋白尿的选择性和程度。
②用圆盘电泳分离出尿蛋白后，用光密度计对圆盘电泳标本进行扫描并积分，求出大分子蛋白质与中分子蛋白质的比值，来估计蛋白尿的选择性。
③近年来推荐用免疫球蛋白G与白蛋白或免疫球蛋白G与转铁球蛋白配对，将两组不同蛋白质的肾清除率之比，定为蛋白尿的选择性指数，简称SPL。此比值＜0.2者为选择性蛋白尿，＞0.3者属非选择性蛋白尿，这是肾脏疾病的特殊生化检查。方法简便，有利于临床使用。
一般肾小球病变轻微者，均呈选择性蛋白尿，如微小病变型肾病，大多呈选择性。而增殖性、局灶性硬化型肾小球肾炎，膜性和膜增殖型肾小球肾炎，则呈非选择性。一般认为高度选择性蛋白尿患者多较非选择性者病变轻，对激素敏感，预后较好，但也不是绝对的，应综合病理检查及临床表现进行判断。
（2）病理性蛋白尿的定位分析
采用尿圆盘电泳的方法尿蛋白进行分子量的测定，根据尿蛋白分子量的大小，对蛋白尿的来源进行初步的定位分析。(https://www.daowen.com)
尿蛋白的分子量在10000～50000道尔顿的称为低分子量蛋白尿。低分子量蛋白尿通常见于：一是溢出性蛋白尿，即由于血中的异常蛋白质（如免疫球蛋白的轻链、溶血时游离的血红蛋白、严重挤压伤时出现的肌红蛋白、白血病或肿瘤所致的溶菌酶及β2-微球蛋白等）增多，这些小分子蛋白质可经肾小球滤出，由于溢出量较多，肾小管不能完全将其吸收，从而产生蛋白尿。另一种是肾小管性蛋白尿，即因各种原因引起肾小管损害导致肾小管不能充分重吸收肾小球滤过的小分子蛋白质而产生的蛋白尿。尿中蛋白质以β2-微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白增多为主。肾小管性蛋白尿每日尿蛋白排出量通常在1g以下。
尿蛋白的分子量在50000～100000道尔顿的称为中分子量蛋白尿。分子量在100000～1000000道尔顿的蛋白尿称为高分子量蛋白尿。一般情况下，肾小球性蛋白尿可表现为中、高分子量的蛋白尿。此外，在肾小管受到炎症刺激或药物刺激后也可以分泌IgA或/和Tamm-Horsfall蛋白也属于高分子量蛋白，即所谓“分泌性蛋白尿”。
当尿中小分子、中分子及高分子量蛋白质均增多时称为混合性蛋白尿，这种情况提示肾小球和肾小管均有损害，肾脏病变的范围较为广泛。
（3）尿液小分子量蛋白质检测与意义
小分子量蛋白质容易通过肾小球滤过，正常时在肾小管几乎全部被重吸收降解，所以尿液蛋白质量极微。一旦肾小管功能损伤，尿液小分子量蛋白质排出量增多，即所谓肾小管性蛋白尿。尿液中小分子量蛋白有Clara细胞蛋白（Clara cell protein）、视黄醇结合蛋白（retinol binding protein；RBP）、α1-微球蛋白（α1-microglobulin；α1-m）、β2-微球蛋白等多种。检测尿中小分子蛋白尿意义在于：1）肾小管病变和损害的早期诊断。当各种原因造成肾小管损害时，哪怕是轻微损害，尿液小分子量蛋白质均有明显增加，可作为肾小管损害的早期诊断和疗效评定的有用指标。2）反映血液小分子量蛋白质的病理性增多：如一些恶性肿瘤（多发性骨髓瘤、慢性淋巴性白血病等）时血液中β2-微球蛋白增多；多发性骨髓瘤时本周蛋白增多；肌肉损伤时，肌红蛋白增多；这些小分子量蛋白质通过肾小球后，在原尿中的浓度超过肾小管的重吸收能力时，终尿中这些小分子量蛋白质亦可明显增加，即所谓溢出性蛋白质。3）反映肾小球的损害：小分子量蛋白质在肾小管内的重吸收，大多数是通过胞饮作用进行，当原尿中任何蛋白质明显增加时，即使肾小管重吸收功能良好，小分子量蛋白质的重吸收都会受竞争性重吸收抑制，使终尿中的小分子量蛋白质明显增多。因而检测尿液小分子量蛋白质，不仅是反映肾小管损害的指标，亦是反映肾小球损伤以及溢出性蛋白尿的灵敏指标。常用于糖尿病肾病、高血压、重金属及药物性肾损害的早期诊断。4）判断肾移植的排斥反应：肾移植无排斥反应时，尿液小分子量蛋白质浓度不高，当出现急性排斥反应，在排斥期前数天即见尿液一些小分子量蛋白（如β2-m）明显增加。在排斥高危期，定时测定有一定预示价值。
常用尿液小分子量蛋白质项目有多种，对肾功能损伤的诊断意义近似，临床应用时，可根据需要和实验室条件选择1～2项实验即可。
本周蛋白为1种低分子蛋白质，为免疫球蛋白的轻链部分，可分为κ及λ型。多见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症。在肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小管疾病、肾淀粉样变性、肾功能不全时也可以出现，但多为一过性，与多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症的持续性本周蛋白尿有所不同。此外，尿溶菌酶亦是一种小分子特殊蛋白质，分子量为1.4～1.7万，正常人尿中应少于2μg/mL尿。若出现大量尿溶酶，说明肾小管尤其近曲小管受累。
β2-微球蛋白排出量取决于肾小管的重吸收能力和血中β2-m的浓度。肾外疾病引起尿液中β2-m排出增多较常见，如多发性骨髓瘤、慢性淋巴性白血病、肝病、肝癌、自身免疫性疾病以及一些病毒感染（EB病毒、乙肝病毒、丙肝病毒）时，血中β2-MG可增高，尿液中β2-m的排出增多。
尿微量白蛋白测定一般采用放射免疫法，若尿蛋白排泄率为20～200μg/min，或尿白蛋白排泄量＞15mg/L时，可确定为微量白蛋白尿。持续性微量白蛋白尿与糖尿病的并发症动脉硬化、视网膜病变及死亡率呈正相关。因此尿微量白蛋白尿的检测可作为发现早期肾小球损害的一种指标。
尿道出现炎症或泌尿系黏膜受刺激时，黏蛋白分泌增加。实验方法是将尿液强酸化后出现混浊沉淀，再加10%的氢氧化钠，若混浊沉淀溶解，表明有黏蛋白存在。而白蛋白、球蛋白尿加强酸不出现混浊。
（4）蛋白尿的定量及病因的确定
除了通过对尿蛋白的分子量进行分析可以对肾脏病变进行初步定位以外，还可以通过尿蛋白的定量对肾脏病变的范围进行初步估计。肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d；尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常由肾小球病变引起的蛋白尿；当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变。
（5）蛋白尿根底疾病的诊断
原发性或继发性肾小球疾病多伴有水肿、高血压、血尿，后者常存在各种继发性疾病的特殊的临床表现。例如：1）代谢性疾病：最常见的是糖尿病，血糖升高伴有视网膜病变；2）风湿性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿、结节性多动脉炎等；3）血液系统疾病：如过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症等；4）造成肾小球病变的感染：如梅毒、细菌性心内膜炎、病毒性肝炎等；5）肿瘤：各种肿瘤、白血病等；6）其他：如妊娠高血压综合征；伴有高血压或其他器官动脉硬化表现的蛋白尿，多为肾小动脉硬化性肾病。此外，伴有尿路刺激状、脓尿、菌尿的蛋白尿，多为肾或尿路感染所致。应用过期的四环素、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B或镇痛剂（长期）后产生的蛋白尿，多为药物引起肾小管-间质性肾炎所致。伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸盐尿的蛋白尿，则考虑先天性肾小管疾病如Fanconi综合征，脑-眼-肾综合征所致。肾区接受过放射治疗后出现的蛋白尿，应考虑放射性肾炎。溶血性贫血出现血红蛋白尿；多发性肌炎或广泛挤压伤后出现肌红蛋白尿，一般较易确诊。因此，根据患者过去的病史和目前的症状，找出某些继发性疾病的线索，进行与其有关的检查，进一步确定或排除继发性疾病的存在。原发性肾小球肾炎也不是一种病，根据病情变化分为几种类型，不同的类型，治疗方法和预后有很大差异。原发性肾小球疾病又分为：1）急性肾小球肾炎；2）急进性肾小球肾炎；3）慢性肾小球肾炎；4）肾病综合征；5）隐匿性肾小球肾炎（又称无症状性血尿或/及蛋白尿。上述分型是根据临床症状和化验为依据进行分型的，为了更明确肾小球病变的性质和程度，根据组织病理改变而订出合理治疗的方向，肾穿刺甚有必要。