（三）西医治疗
肾结核是进行性结核病变，不经治疗不能自愈，因此在有效的抗结核药物问世以前，肾结核的主要治疗是肾切除术。随着链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺相继应用于肾结核治疗以后，肾结核的疗效有很大提高，药物治疗的地位日趋重要。药物治疗不仅使一些早期的肾结核病变可获痊愈，而且在药物配合下各种保留肾组织的手术如肾病灶清除术、肾盂输尿管狭窄整形术、肾部分切除术等才有可能进行。药物治疗并能使肾结核的晚期病例如双肾结核、唯一肾结核、肾结核对侧肾积水、挛缩膀胱、结核性膀胱阴道瘘、结核性膀胱肠瘘、尿道瘘等亦有可能进行积极的治疗。
肾结核的治疗必须全面考虑肾病变损害和患者全身情况，从而选择最适当的治疗方法。
肾结核应有充分的营养和休息，但并不主张完全卧床休息，可以做些户外活动，以不感劳累为度。因此，除手术治疗者需住院外，一般均可在门诊治疗和观察。
1.药物治疗
理想的药物治疗要采用联合用药和彻底治疗的原则，并选用敏感药物。
结核杆菌和非特异性细菌感染一样，菌群中各结核杆菌对药物的敏感性并不一致，应用最低的杀菌药物浓度可抑制菌群中绝大部分，但残留下极少数的耐药菌可以继续生长繁殖而成为优势的耐药菌。联合用药的目的是彻底消灭耐药菌，并使它们不致发展为优势的耐药菌。彻底治疗是要求药量充分，疗程要够长，实践证明药物治疗最常见的失败原因是治疗不充分，以往认为肾结核药物治疗不应少于两年，随着各种有效的抗结核药物问世，目前认为药物治疗可少于一年，在早期病例可用药6～9个月，即可能治愈。治疗中每月检查尿结核杆菌，连续半年结核杆菌阴转称为稳定阴转。随着抗结核药物的广泛应用，耐药结核杆菌有增长趋势，因此凡药物治疗效果不好者，应进行结核杆菌药物敏感试验，选用有效的抗结核药物。
肾结核如尿中有结核杆菌而肾盏无明显形态改变时，药物治疗均可治愈。如1～2个肾盏黏膜水肿、糜烂、溃疡引起肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样变，只要无肾盏颈梗阻时，药物常可治愈。肾结核病变损害两个肾盏以上、有空洞性破坏、肾盏颈堵塞的结核性脓肿，单纯药物治疗比较困难，不仅疗程要长，且常需配合手术治疗。但在同时有肺、骨关节、腹膜结核等活动性病变，以及双肾结核病变严重，全身衰弱患者，仅能应用药物治疗。
抗结核药物的种类很多，近年来首选药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等杀菌药物。其他药物乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等抑菌药物认为是二选药物，适用于对上述药物有耐药、不能耐受或过敏者。以下分别介绍各类药物。
（1）异烟肼
异烟肼是目前最有效的抗结核药物，对结核杆菌有杀菌作用。口服迅速为肠道吸收，能很快弥散到身体各组织和体液内，可渗入巨噬细胞，因而可杀死细胞内结核杆菌。70%从肾排泄。异烟肼每日300mg即可达到有效的作用，所以毒性很小，可服用2年甚至更长时间而无毒性反应。主要副作用是精神兴奋、感觉异常、周围神经炎等。异烟肼结构与维生素B6相似，周围神经炎与维生素B6不足有关，应用维生素B6每日50～100mg即可防止，尤其可以防止发生导致失明的视神经炎。长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高，一般不造成严重肝脏损害，停药后可恢复。异烟肼极少发生过敏反应，除口服外，尚可肌肉注射或加入葡萄糖或等渗盐水由静脉点滴。
（2）链霉素
链霉素对结核杆菌有杀菌作用，肌肉注射后很快弥散到大部分组织内达到有效浓度，主要在细胞外液，不能迅速进入细胞内，极少能入巨噬细胞，但可进入结核性空洞内。链霉素在pH7.8时疗效最好，pH低于6.0时疗效明显降低，因此常同时服碳酸氢钠以提高尿pH值。
链霉素经肾小球滤过从尿排出，药物在尿中浓缩，能杀死尿内结核杆菌和部分非特异性细菌。但必须注意肾脏功能不全时，链霉素排泄延缓，无尿时半衰期可长达50～100小时，药物积蓄容易发生中毒。
链霉素注射后可有口唇麻木，逐渐可适应。其主要副作用和毒性反应是对第八颅神经的影响，眩晕发生后如及时停药尚可望恢复，但耳聋失听则往往是永久性的，甚至停药后尚有发展加重。双氢链霉素更容易发生耳聋，因此该药已基本被废弃。链霉素的毒性反应可由孕妇血液经胎盘传至胎儿，所以有小儿出生即已失听者。毒性反应与剂量和血浓度有关，大剂量、老年人、肾功能不全者容易发生。目前限用每日1g或0.75g，分两次肌肉注射，连续2～3月后改为每周2次，每日1g，肾功能不全者剂量酌减。链霉素的毒性反应个体差异性很大，个别患者注射数日即发生耳聋，因此凡注射后有耳鸣或其他耳内异常感觉时，即应停药。链霉素可有过敏反应，在有过敏体质患者，注射前应做过敏试验，过敏反应有皮疹和发热，偶见发生剥脱性皮炎者。所以皮试阳性者，宜避免使用。随着其他有效抗结核药的广泛应用，链霉素的不良反应使之应用日趋减少。
（3）利福平
利福平对结核杆菌有杀菌作用，是新的疗效良好的广谱抗菌药物，其作用与异烟肼相同，但与其他抗生素无交叉耐药性，对耐药菌株和非典型结核分枝杆菌亦可有效。口服吸收好，血中可有持续高浓度，肾组织及尿内亦可达到高浓度，与异烟肼、乙胺丁醇合用有协同作用，全日量600mg，分1～2次空腹服用。该药抑制细菌RNA合成，脂溶性，因此可穿透进入巨噬细胞。利福平初期应用时认为毒性很小，近年发现有发生肝炎黄疸者，亦有报告引起免疫性血小板减少症。
（4）吡嗪酰胺
吡嗪酰胺抗结核杆菌的疗效好，对结核杆菌有杀菌作用，特别是与异烟肼、利福平合用是当前最有效的治疗方案。可杀死酸性环境巨噬细胞内结核杆菌，主要毒性反应是肝损害，可有黄疸和血转氨酶升高，应每2周检查一次肝功能。每6小时250mg则毒性反应小，每日量在1.5g以内，一般无严重毒性反应。吡嗪酰胺偶可引起高尿酸血症。
（5）乙胺丁醇
乙胺丁醇对结核杆菌有抑菌作用，可有效地治疗耐异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸钠的结核杆菌感染。与吡嗪酰胺、乙硫异烟胺合用效果更好。其抑菌作用与抑制酶的作用有关。口服在胃肠道吸收很快，分布亦广，有一半经肾排泄，肾功能正常时无积蓄作用。主要毒性反应是视神经损害，表现为视力模糊，不能辨别颜色，尤其是绿色，多发生在治疗2个月以后，有时停药后仍可发生。毒性反应是可逆的，停药后可以恢复，毒性反应与剂量大小有关，一般治疗量每日600～1200mg，分3次或1次服用时，很少发生毒性反应。治疗中应定期做视野检查。
（6）乙硫异烟胺
乙硫异烟胺对结核杆菌有抑菌作用。其化学结构与异烟肼相似，但无交叉耐药，毒性反应亦与异烟肼相似，可有恶心、呕吐、消瘦，偶有中枢神经系统紊乱，近年已很少应用。
（7）环丝氨酸
环丝氨酸抗菌谱广，对结核杆菌有抑菌作用，疗效相当于对氨基水杨酸钠。口服吸收后以游离形式从尿排泄。副作用主要在神经系统，每日250mg两次即有可能发生抽搐，常有眩晕、精神兴奋或抑郁。出现反应即应减量，特别应注意与异烟肼、乙硫异烟胺等合用时可加重反应。环丝氨酸过量时易发生神经精神错乱、反射亢进、癫痫样发作。对环丝氨酸的个体耐受量很不一致，同一患者在不同时期耐受量亦有差异，有时前一日尚可耐受而次日发生抽搐，完全没有诱因。用药时避免浓茶、咖啡等刺激性饮料。常用量250mg，每日2次。在可能发生中毒时，加用苯巴比妥或苯妥英钠。维生素B6也可减少毒性反应。
（8）对氨基水杨酸钠
对氨基水杨酸钠对结核杆菌有抑菌作用，疗效略逊于异烟肼和链霉素，口服1～2小时后即可在血中达到高峰，肾组织中浓度较高，但浓度下降快，因此每日应服药3～4次。对氨基水杨酸钠和异烟肼都在体内发生乙酰化，然后排出，两者合用可使血中游离的异烟肼浓度提高，有利于治疗。该药应用中最大的困难是对胃肠道的刺激，造成胃部不适和恶心，有时有腹泻，与碳酸氢钠同时服或餐时服用可减少反应。钾盐、钠盐比钙盐吸收好，肠气也少。肠溶膜制剂可减少胃刺激。长期服用对氨基水杨酸钠可影响甲状腺对碘的吸收，服6个月以上如有甲状腺肿甚至黏液水肿症状时，需同时服用甲状腺制剂，不需停药。对氨基水杨酸钠每日8～12g，亦可静脉滴注，溶在葡萄糖液内配成3%～4%溶液，避光条件下5小时滴完。
（9）卷曲霉素（capreomycin）
卷曲霉素为新的抗生素，其抗结核杆菌作用类似链霉素，应注射用药，口服效果不佳。毒性反应主要为第VⅢ颅神经损害，以前庭神经损害较常见，耳蜗神经受累者罕见，两种损害停药后可恢复；卷曲霉素另一毒性反应是肾毒性，肌酐清除率降低，亦有引起电解质紊乱者，肌酐清除率＜40mL/min时应停用。
经过实验和临床工作，1980年Mitchisn将结核杆菌分为4类：1）迅速不断分裂的杆菌，可用杀菌药异烟肼、利福平和链霉素。2）间歇可代谢者（intermittent metabolizer），是经过几小时或稍长时间代谢的，只有利福平有效，因为它杀菌作用迅速，而其他药物达不到，尤其是异烟肼要等一天才能开始杀菌作用。3）酸性环境巨噬细胞内杆菌，吡嗪酰胺对这类菌最有杀伤力，在酸性环境中作用加强。利福平次之。4）完全冬眠的结核杆菌，不致病，亦不能用药物杀死。
经过多年的临床和试验研究发现，异烟肼、利福平、利福喷汀、利福布汀、吡嗪酰胺、乙胺丁醇仍是一线口服抗结核药物，注射用抗结核药（卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、链霉素）与喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）是治疗耐多药结核的柱石，且WHO在耐药结核诊治指南中推荐吡嗪酰胺全程使用。(https://www.daowen.com)
目前认为最有效的抗结核药物治疗为异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。近年认为如果药物治疗有效，再加链霉素并不能提高疗效。常用抗结核药物剂量如下：
异烟肼 200～300mg/d。
利福平 600mg/d。
吡嗪酰胺 1.0～1.5g/d（2月为限，避免肝毒性反应）。
链霉素 0.75～1.0g/d肌肉注射。
乙胺丁醇 25mg/kg·d，两月后改15mg/kg·d。
可根据细菌对药物的敏感性和患者对药物的耐受性更换药物，包括前面列举的其他药物。
2HREZ /4HR 是我国目前规定的一线首选抗结核治疗方案，H为异烟肼0.3 qd po、R为利福平0.45 qd po、E 为乙胺丁醇0.75 qd po， Z为吡嗪酰胺0.5 Tid po，强化期2个月，巩固期4个月，该方案抗结核效果显著，但容易出现肝损害，因此治疗过程中注意监测肝功能及进行护肝治疗。
抗结核药物治疗的随诊时间，应根据结核病变的轻重决定。轻者5年内不复发，可认为已治愈。但若已有明显的膀胱结核，或合并肺结核、骨关节结核者，随诊时间需长达10～20年，甚至更长时间的观察。
药物治疗可使肾结核病灶纤维化增多，部分病例可因纤维化加重梗阻而加速肾的损害，应注意随诊。既往曾试以类固醇药物配合防止结核药物治疗的纤维狭窄，经过一些观察现认为并无显效，但仍适用于结核纤维狭窄进行手术时。
尽管近年来肾结核的药物治疗获得很大的进展，但肾结核的手术治疗在我国仍占重要地位，凡药物治疗无效或肾结核破坏严重者，均需在药物治疗配合下进行手术治疗。
2.手术治疗
手术治疗的病例在手术前后均需配合药物治疗。肾切除术前需用药物治疗1个月，至少1周以上；保留肾组织的手术（如肾病灶清除术、肾部分切除术）及肾并发症的修复手术（如输尿管梗阻的整形术、肠膀胱扩大术、膀胱瘘修复等）术前需用药物治疗3～6月。有急需情况时，方能例外处理。术后应继续药物治疗1年以上。
肾结核常是全身结核的一部分，若同时存在肺、骨关节、肠结核或既往有其他器官结核病史时，手术治疗前应有更充分的药物治疗。如果其他结核病器官亦需手术时，应系统考虑，适当安排，有时几种手术可结合进行，如在胸腰段做脊椎结核病灶清除手术时，可同时做肾结核手术。
肾结核手术前应对整个泌尿系进行全面检查，了解肾功能情况和并发症，以便有一个全面的治疗和手术计划。
以下扼要介绍几种手术治疗。
（1）肾切除术
单侧肾结核广泛破坏或已丧失功能，而对侧正常时，做肾切除术。双肾结核一侧广泛破坏而另一侧病变较轻时，可将重病侧肾切除。钙化无功能肾应切除，如无症状，也可在严密观察下在必要时切除。
肾结核在X线片上外形不清或肾蒂附近有钙化淋巴结阴影时，肾周围脂肪有结核浸润，手术常较困难。右肾可与下腔静脉、十二指肠粘连，肾蒂部有钙化时，可为结核性淋巴结或肉芽组织包围，肾蒂呈圆块状，不易结扎。凡有以上情况，应争取在充分准备和良好的显露下进行手术。
肾结核行肾切除术时，应将有严重病变的输尿管切除，如输尿管下段梗阻并有积脓时，宜将输尿管全长切除。肾切除后伤口不放置引流，以减少窦道形成。我国1971例肾结核切除术，手术死亡率0.15%。
肾结核原发病变在肾，而临床病状多表现为膀胱结核，已如前述。结核肾切除后，膀胱结核要经一定时间方能恢复，有时尿频、尿急、尿痛和血尿可延续很长时间，只能在药物治疗下逐渐好转。膀胱结核病变较重，治愈后容量缩小，尿频可较前更为严重。女性患者肾切除手术后至少要2年内避免妊娠。
（2）肾病灶清除术
肾病灶清除术是药物治疗的补充，在有效的抗结核药物治疗下能最大限度地保存肾组织。适用于闭合性的结核性脓肿，与肾盏不相通，有无钙化者均可手术，但病灶与肾盏相通或下尿路有梗阻者不宜做。手术去除脓肿顶部，除尽干酪坏死组织和有结核病变的肾组织，局部放入链霉素，术后伤口引流3～4日。此手术方法简单、安全、出血少。在唯一肾而有结核性脓肿时，切开空洞减压和病灶清除可使受压周围组织恢复功能。空洞与肾盏相通者易形成尿瘘。近年由于X线技术改进，有可能在荧光屏观察下或超声指导下穿刺排脓，代替病灶清除术。
（3）肾部分切除术
肾结核病灶在一极或双肾盂之一时可行肾部分切除术，这种手术较复杂，且易发生并发症，近年已很少应用。
肾结核由于肾组织缺血引起的高血压，在肾切除或部分肾切除术后可使血压下降。
（4）肾盂、输尿管狭窄整形术
肾盂、输尿管狭窄整形术也是药物治疗的辅助手术。结核病灶引流不畅可影响药物治疗效果，而药物治疗又可以使病灶纤维愈合而加重梗阻。近年来在结核病变有狭窄时，可在狭窄部位行整形手术。狭窄多数在输尿管下端，肾盂输尿管连接部和中段输尿管狭窄较少见。输尿管下端狭窄可行输尿管膀胱再吻合术。输尿管整形手术后有时需行定期扩张输尿管，每2周扩张一次。结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘修补手术，必须在膀胱结核完全愈合的情况下进行。