专家诊疗经验
1.叶任高“以辨证论治为精华”的中医药配合激素治疗肾病综合征
（1）激素首始治疗阶段中医药的应用
因肾综患者激素服用剂量大，时间长，势必导致阳亢，阳亢则耗阴，故常出现阴虚火旺之证，此时叶氏常用滋阴降火之法以减轻阴虚之证，自拟滋阴降火汤（女贞子10g、旱莲草12g、知母12g、黄柏9g、生地黄25g、牡丹皮9g、甘草6g）。
（2）减量治疗阶段中医药的应用
在激素撤减至一定量时，可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，这时患者常由阴虚向气虚转化，多呈气阴两虚之象，此时则在使用滋阴补肾的同时，适当加用补气温肾之品。叶氏认为随激素逐渐减量而逐渐增加补气温肾药，有助于减少机体对激素的依赖，防止症状反跳；而且有拮抗外源性激素反馈抑制的作用，防止出现激素撤减综合征。
（3）维持治疗阶段中医药的应用
激素维持治疗阶段大多属肾综缓解期，为防止肾综复发，宜加强补肾健脾。叶氏认为成人着重补肾，用六味地黄汤加减，小儿着重补脾，用四君子汤加减。
（4）激素治疗中重视扶正及清热解毒
肾综易于复发，复发因素甚多，但最主要的是感染，特别是感冒。叶氏认为，肺主表，为人身之藩篱，肺气虚则易感受外邪，故应补肺益气固表。对于易患感冒者，常于上述方剂中加玉屏风散（黄芪15g，白术10g，防风6g）配合治疗。若合并热毒或湿热等证，则应加用金银花、板蓝根、蒲公英、黄柏、石韦等清热解毒利湿之品。
（5）在治疗全程中均加用活血化瘀药
肾综多有高凝状态，尤其是膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎中易发生血栓形成。叶氏认为，久病入络，必有瘀血内停，在肾综各阶段中加用活血化瘀通络药1～2味，如丹参、桃仁、红花、川芎、当归尾、赤芍、益母草、全蝎、地龙等。而对于血脂升高的患者，叶氏常用单味山楂水煎频服以降血脂。
（6）环磷酰胺使用时应配合中药
在肾综中常加用环磷酰胺，由于它有骨髓抑制、白细胞下降之不良反应，故酌情加用补血、补气中药2～3味，如当归、鸡血藤、黄精、黄芪、党参等，可收到良好疗效。
2.贺志光治疗难治性肾病综合征经验
（1）在健脾补肾的基础上强调活血
难治性肾病综合征属中医“水肿”范围，其病机是肺、脾、肾三脏气化功能失调，尤以脾肾气虚为主，外因风寒湿邪而诱发。故以健脾补肾为主治疗已被公认。贺老认为，肾病日久，元气不足，无力推动血液运行，致气虚血瘀，故在难治性肾病综合征的治疗上除健脾补肾外，还注重活血化瘀法的运用，主张将活血化瘀法贯穿在本病治疗的始终。临床不论何种类型的难治性肾病综合征，贺老均用党参、黄芪、炒白术、茯苓、桑寄生、菟丝子健脾补肾；川芎、益母草、丹参活血化瘀。
（2）利湿勿忘养阴
难治性肾病综合征之发病与湿邪关系密切。湿热停滞体内，日久化火伤阴，加之采用皮质激素，最易伤阴。对此，贺老临证见舌红苔黄腻，手心热患者，除强调利湿外，更注重养阴护津，在用药上以“扶正不碍邪，祛邪不伤正”为原则，利湿多用石韦、白茅根、车前子，以防利湿过盛伤阴；养阴选用滋而不腻之品如杞菊地黄丸、二至丸加麦冬、北沙参等平和之剂。
（3）和解少阴撤减激素
难治性肾病综合征对类固醇激素反应良好，然而，一旦激素减量或停服，常出现反跳或反复发作。对此，贺老认为运用和解的方法有较好的效果。对长期用激素无效，在撤减阶段继用健脾补肾、温阳等法病情未愈，出现水肿、蛋白尿反复发作兼外感，选用自拟柴芪袋泡剂。方中柴胡、黄芩和解少阳，黄芪、党参、益母草、白茅根益气活血、利水消肿。实验研究表明，该药可明显改善肾病综合征动物模型的一般症状，消除水肿，提高血浆蛋白等作用。而现代药理研究也证明：柴胡、党参、黄芪可拮抗合成类固醇特异性蛋白脂质素的阻滞物质，使皮质激素增加，并可增加皮质激素与受体的结合力；黄芪、白茅根、益母草可对抗机体的抗原反应，消除尿蛋白。
3.管竞环运用“中环强”治疗肾病综合征的经验
管氏对肾病综合征患者采用激素、环磷酰胺和中药的三阶段疗法，取得较好的疗效，本文就此加以重点介绍。
管氏将肾病综合征在治疗前划分为第一阶段；治疗后自觉症状、阳性体征逐渐消失，尿常规及肾功能检查逐渐恢复正常，激素副作用尚不明显为第二阶段；激素所表现阴虚阳亢的副作用出现后，则划分为第三阶段。
第一阶段治疗方案：
提出患者除具备“三高一低”（大量蛋白尿、低血浆蛋白、高度水肿、高胆固醇）外，结合中医辨证，如阳虚严重者必须先予以扶正培本，并从《难经》“损其肾者益其精”之说，加血肉有情之品培补脾肾，或配合少量多次输入白蛋白。待全身状况好转后再使用激素，或者在使用激素同时予以扶正培本。如阴虚严重者，先用养阴合剂（生地黄、玄参、麦冬、石斛、龟胶、白芍、山药、知母、黄柏、橘红、远志、白术、茯苓），或用知柏地黄丸加一贯煎、二至丸，同时配合少量多次输入白蛋白，待阴虚的症状减轻后再用激素治疗。如湿热内盛者，治疗以清热利湿解毒法；配合使用敏感抗生素治疗。治疗后患者舌苔黄腻褪尽，白细胞计数、体温恢复正常后，方可用激素治疗。(https://www.daowen.com)
第二阶段治疗方法：
强调本阶段是治疗的关键，合理使用中西药则症状缓解，尿常规和肾功能逐渐恢复正常而激素副作用又不明显。若治疗方法欠妥，就易出现激素引起的阴虚阳亢副作用，从而进入第三阶段疗效就差。本阶段采用中西结合治疗，尽量使阴虚阳亢不出现，稳定“证”的变化。
在泼尼松使用剂量和方法上，管氏认为，泼尼松开始用量为40～45mg/d，服法为清晨一次顿服，能使第二阶段稳定，直到病情缓解。若剂量过大（1.2～1.5mg/kg/d以上），既易出现第三阶段症状，缩短第二阶段疗程，副作用又表现明显，导致证的波动太大而不利于辨证论治。若用量过小（0.5mg/kg/d以下）虽然副作用较轻，但疗效差。
泼尼松撤减要根据三阶段具体情况而定，一般是第二阶段稳定时撤减要慢，第三阶段出现时撤减要快。有效时撤减要慢，无效时撤减要快，有效者平均每两月减泼尼松5mg，从用药到停药，泼尼松大约为一年半时间，越是敏感的患者，疗程要相对拖长一些。无效患者泼尼松的开始用量最长不超过两个月，每次减5mg，每周减1片，直到减完为止，快速撤减激素可避免阴虚阳亢症状的加重。
在环磷酰胺使用剂量与注射时间方面，管氏每疗程常用的总量为6～8g，具体用法是将环磷酰胺0.2g加入0.9%的生理盐水40mL，午睡后静脉推注，并嘱患者注射后多饮水，隔日1次，30～40针为1疗程。此方法可减少消化道反应及出血性膀胱炎等副作用的发生，同时又不影响疗效。
泼尼松和环磷酰胺的配合使用问题：目前国内多先用泼尼松，等尿蛋白转阴后再用环磷酰胺，认为这样可巩固激素取得的疗效。然而管氏认为泼尼龙和环磷酰胺的副作用在许多方面相反，从中医的辨证观点来看，泼尼龙的副作用以阴虚为主，环磷酰胺副作用以阳虚为主，所以泼尼龙类似温阳药，过用温阳药必然会耗伤津液而导致阴虚阳亢；环磷酰胺类似寒凉药，久用则脾胃虚寒，阳气不振。中医认为，温阳药与寒凉药合用时可以互相抑制，比如在温阳方剂中恐怕温热太过，常佐以寒凉药，施用寒凉方剂亦然。如先用泼尼龙后用环磷酰胺，就造成泼尼龙的副作用在前、环磷酰胺副作用在后。也就是说，当泼尼龙这味“温阳”药副作用表现出来时，得不到环磷酰胺的这味“寒凉”药的抑制；当环磷酰胺引起的“阴虚”明显表现出来时，又得不到泼尼龙的“温煦”，于是它们的副作用会表现出来，这就是先用泼尼龙、后用环磷酰胺的不足所在。管氏还认为，患者的脾胃功能尚佳时，泼尼龙和环磷酰胺可同用；若脾胃功能欠佳，有食欲减退、恶心、便溏等症，可先用泼尼龙2周之后再用环磷酰胺。
在中药与泼尼龙的配合使用问题上，管氏认为环磷酰胺的剂量控制在6～8g后，其副作用不是主要的矛盾，所以中药主要是来抑制激素的副作用。管氏还认为，当泼尼龙引起明显阴虚阳亢的症状后，再用滋阴潜阳药，已是缓不救急，故一般将滋阴潜阳的中药与泼尼龙同时使用，在激素撤减到一半时，加用一些阴阳双补的补肾药来减少病情的反跳，如菟丝子、肉苁蓉、枸杞子等。
第三阶段方法：
泼尼龙副作用所表现出来的阴虚阳亢的症状是本阶段的辨证特征。本阶段有虚实之分，虚证指阴虚阳亢，证见舌绛红、少苔，脉弦细数，潮红，烦热，消谷善饥，但不发热，白细胞计数正常，无明显的感染灶，治以滋阴潜阳，方以养阴合剂（方同前）。实证指本虚标实，在阴虚阳亢的基础上继发感染，除阴虚阳亢症状外，必伴有舌苔黄厚腻，发热，血白细胞计数升高，常从寻找感染灶入手，采取中西医结合治疗。管氏善用清热解毒兼以扶正的中药，如山豆根、射干、黄芩、金银花、连翘、板蓝根、鱼腥草、黄连、栀子、大黄、红藤、白芍、生黄芪、玄参、当归、甘草等。同时摘除发炎扁桃体、拔除牙齿残根或修补龋齿、选用适当的抗生素，必要时泼尼龙要撤减。
4.韩履祺从肝论治难治性肾病综合征
韩氏认为，难治性肾病综合征缠绵难愈，患者心理负担重，压力大；正如现代心理免疫学的研究表明，神经内分泌和免疫系统之间存在着复杂的相互关系，心理变量可以影响疾病的易感性；反之，一些病理刺激亦可致使机体出现一些心理改变。该病临床常表现为肝失疏泄，气血紊乱，针对这一特点，韩氏从肝论治，以疏解肝郁为主，调整气血，具体又以辛凉宣泄、升降并调；清热化痰、理气舒郁；滋水涵木、清热疏肝为治法。配合西药治疗，收到较好疗效。
《医碥》云：“六淫七情，皆足以致郁。”当知肝主疏泄还包括疏散外邪之效。起病之初常以辛凉宣泄、升降并调之法，表里双解，疏散风热，宣泄郁火，祛外感风邪而兼以内消蛋白尿。又，病之中程常见少阳枢机不利，痰热阻滞，是本病另一证型特点，疏其气机，化其痰热，以温胆汤理气舒郁，清热化痰，一俟气疏痰除，继进活血化瘀之品，使气行血行，病情缓解。肝肾同源，病久之后，肝气郁滞，化火伤阴，致肾失封藏而精气下泄，从而蛋白尿增多，此时则多采用滋水涵木、清热疏肝之法。滋水清肝饮正为肝郁阴虚而设；该方乃丹栀逍遥散合六味地黄丸，清肝泻火，滋水壮阴，固肾藏精，实为对症之治。
5.时振声教授治疗难治性肾病综合征的经验
（1）重视三因致病的重要性
三因即素因（平素体质）、主因（风热、水湿、湿热、瘀滞等）、诱因（猝感外邪、过度劳累、用药不当等）三方面，时老认为素因（脾肾虚损）是致病的内因，而主因、诱因常通过素因发病，致疾病迁延不愈。时老以动态的观点认识疾病的演变过程以及证型之间的相互转化。对难治性肾综水肿，时老强调以治肺为先，肿消继以扶正为法，同时配合祛风、清热、利湿、化瘀各法灵活化裁，通过扶正祛邪以恢复脏腑阴阳气血失调现象，达到最终缓解的目的，并结合辨病，对部分患者不排除激素、细胞毒药物的合理使用，用中药牵制其副作用，以提高疗效。
（2）辨析迁延原因，寻找转化因素
《素问·至真要大论》曰：“必使其所主，而先其所因。”针对难治性肾综，辨析影响病情不愈的诸因素，如感冒、感染病灶、皮疹、肝炎、皮肤疮毒、劳累及激素用法不当、高血压等，针对性予以防治，常可提高疗效，甚至达到缓解病情的目的。时老认为，影响疗效提高的关键因素有以下几种。
①感冒：表虚不固，反复不愈者，给予玉屏风散或防己黄芪汤加减；属肾气不足者，予桂附地黄汤加减；属肾阳虚者，予麻黄附子细辛汤加减；时行感冒则要分辨风寒、风热、夹暑、夹湿的不同。
②感染病灶：时老认为，本病由于病程较长，且多用激素、细胞毒药易致抵抗力降低，或因为长期用抗生素，不但对细菌产生耐药性，而且产生许多副作用，甚至加重病情，因此必须积极控制感染病灶。根据慢性感染病灶及部位不同分别进行辨证论治，对急性病灶属热毒者用五味消毒饮，湿热用四妙散或龙胆泻肝汤，火热用连翘败毒散，急性扁桃体炎发热肿痛者用银蒲玄麦甘桔汤（时老经验方，由金银花、蒲公英、玄参、麦冬、甘草、桔梗等组成）合五味消毒饮等，对慢性炎性病灶、潜在病灶，据阴虚、气虚、夹湿、夹痰等不同，予以相应治疗，每每获得佳效。
③劳累：在肾综治疗及恢复过程中，劳累常可使病发或加重，因劳则伤气耗精，时老告诫患者要善调摄、勿过劳、远纬幕、节房事，养成良好的生活起居习惯，使气血平复以利病愈。
④高血压：难治性肾综伴有持续性血压高是最棘手的问题。时老总结临床经验认为，40岁以上阳虚者居多，治疗多侧重温阳益气活血法，如济生肾气丸、八味地黄汤加参芪、牛膝等；40岁以下多阴虚火旺，以肝肾阴虚为多，久病阳损及阴，阴损及阳，造成阴阳俱虚，治疗当阴阳双补，以八味地黄汤加减。并认为此类高血压往往是正气不足，而非有余，不宜用苦寒镇逆直折法损伤之，当采用补肾降压之法，使血压正常。
（3）中西医结合，合理使用及撤减激素
由于体质、病情及病理类型不同，其反应也不同，且使用激素后易造成病情复杂化和激素的副作用使病机复杂化等。时老认为，对于激素抵抗型的，中医要侧重辨证施治；对激素依赖型，在重视辨证的前提下要指导合理递减激素，主张经过中药治疗一段时间后再渐减，且减量要慢，至维持量改间日服为好，冬至一阳升，夏至一阴长，主张停激素在冬至前为好，以顺应肾上腺皮质功能消长这一生理规律，避免停药所致反跳现象。中药治疗补益脾肾是激素依赖型肾综的基本大法，同时强调激素撤至半量时和注重温补肾阳可以提高复发性肾综的缓解率，对激素依赖复发者常合用温补肾阳药，如人参、黄芪、仙茅、淫羊藿、补骨脂、巴戟天等。时老强调，长期大量应用激素可致湿热、热毒证候，而邪热内蕴常为难治性肾综治疗过程中一个最严重的干扰因素，因此主张祛邪则安正，突出祛邪以清利为主。时老对长期用激素及免疫抑制剂出现类似柯兴氏症候群和中医湿热见症者，按湿热、热毒辨治，常选用四妙散、萆薢分清饮加减。对疗效不好，以水肿为主或兼有肺部及皮肤症状者，拟祛风胜湿法或在辨证基础上加宣肺祛风胜湿药，如蝉蜕、僵蚕、紫苏叶、桔梗、苦杏仁、麻黄、地龙、羌活、防风等常可取效。对有高凝倾向和膜性肾病或脾虚水停、脉络瘀阻者，选当归芍药散、防己黄芪汤，通过益气活血利水法，改善血液流变，有助于免疫复合物的清除及肾小球病变组织的恢复。