诊断思路与误诊防范

泌尿系感染是常见病，妇女发病率尤其高。在诊断上，下列问题十分常见：1）女患者留尿标本不规范（未冲洗会阴或未在冲洗会阴后即刻留中段尿），白带污染致使尿中白细胞增多，误诊为泌尿系感染；2）不认真对急性上、下尿路感染鉴别，或未正确掌握两者鉴别方法，而轻易诊断急性肾盂肾炎或未正确掌握尿感鉴别诊断；3）不了解慢性肾盂肾炎诊断标准，轻易将再发性（包括复发及重新感染）泌尿系感染误诊为慢性肾盂肾炎；4）不注意将无菌性尿频排尿不适综合征与泌尿系感染鉴别，扩大泌尿系感染诊断；5）对性病泌尿系感染，尤其非淋菌性性病泌尿系感染认识不足，致误漏诊。

此外，不少医师对复杂性泌尿系感染致病因素，尤其对膀胱输尿管逆流认识还十分不足。在治疗上，不合理用药也十分普遍，如将上述1）、4）两项误诊为泌尿系感染而滥用药物，将性病泌尿系感染当作一般泌尿系感染而用药不合理，以及未将急性上、下尿路感染，或复杂性及单纯性尿路感染严格区分，而治疗不规范等，这不但浪费药物，给患者增加经济负担，而且由于不合理、不规范治疗而加重患者病情。故临床医生应该注意以下几点。

1.急性泌尿系感染，根据典型的临床症状，脓尿及菌尿较易做出诊断。但慢性期临床症状多不明显，非发作期尿变化轻微或仅有菌尿，易被误诊漏诊。尸检中慢性肾盂肾炎发病率为8.6%～15%，但生前不能做出诊断者可达80%。

2.诊断应明确：1）致病菌和选择理想的抗生素治疗；2）急性还是慢性；3）感染在上尿路还是下尿路，单侧还是双侧（对男性患者，还应判定感染是否累及前列腺或膀胱）；4）肾功能损害的程度；5）有无诱因（如梗阻或膀胱输尿管逆流）或原发病灶，并选择合理的临床处理措施。

3.临床有发热寒战或伴有肾区疼痛而无其他临床症状，应怀疑急性肾盂肾炎的可能，做尿沉渣和细菌培养不难诊断。

4.临床有尿感症状，尿沉渣白细胞增多，一般抗感染治疗效果不佳，尿一般细菌学培养阴性，应注意有无结核菌、支原体、真菌、滴虫等尿路感染可能，应做进一步检查以明确诊断。(https://www.daowen.com)

5.尿检查是诊断的重要依据，尿标本收集对诊断十分重要，污染标本和迟送标本均无诊断价值。如标本不能在两小时内检查应放置于冰箱（4℃），以防细胞破坏和细菌繁殖或死亡。女性白带污染及男性包皮积垢均引起假阳性结果。应在投抗生素前做尿培养，以免因药物的抑制作用而获阴性结果。慢性期脓尿与菌尿常间歇出现，因此要反复检查方可确诊。

6.清洁中段尿收集方法简便，对患者无损，准确性高，适宜临床普遍应用。其方法是先用1：1000高锰酸钾溶液冲洗外阴，女患者将阴唇分开，再用1：1000硫柳汞或1：1000红汞棉球擦拭尿道外口周围，在患者排尿过程中，用无菌试管收集中段尿标本。

7.导尿时可将尿道内细菌引至膀胱而引起泌尿系感染。据统计，一次常规导尿的感染率为3%～6%，在孕妇则为9%，有尿潴留者4.6%，留置导尿管4天的感染率几乎为100%。故导尿标本结果虽然准确，但应尽量避免。

8.耻骨上膀胱穿刺取尿法是在膀胱充盈时，使患者仰卧，消毒下腹部皮肤后，于耻骨联合上方正中线3cm处，以1%普鲁卡因局麻后，用注射器将针头向膀胱底部刺入取出尿标本。此法可避免经过尿道污染标本。穿刺后24小时内有血尿者仅0.6%，成功率90%以上，单次培养阳性即有诊断意义。