诊断思路与误诊防范

过敏性紫癜性肾炎的临床表现通常分为肾外表现及肾脏损害表现。肾外表现主要包括有典型分布的皮疹（约1/3的患者可有此表现）、非游走性多发性关节疼痛（约一半患者有此表现）、腹痛、恶心、呕吐、便血及呕血等腹部症状（50%的成人及90%的儿童可有此症状），以及少见的咯血、头痛、抽搐等表现。肾脏损害的临床表现主要为血尿、蛋白尿、浮肿及高血压、肾病综合征、肾功能不全等。因此临床上出现典型的过敏性紫癜皮疹、关节疼痛、腹部症状以及有肾脏损害的表现时诊断通常并不困难。

1.诊断思路及程序

（1）对临床上表现有皮肤紫癜者，首先要注意其是否伴有其他肾外症状，如关节痛、腹痛等，如皮肤紫癜分布较典型，即使没有其他症状，在排除血小板减少性紫癜后也可以诊断为过敏性紫癜；其次要常规检查尿液，观察患者有无肾脏损害。对尿液中仅表现有少量红细胞者，可以按照过敏性紫癜进行治疗，肾脏病变暂时无须强化治疗，进行严密的临床观察即可；对尿液检查发现有蛋白尿、肾病综合征或肾功能不全者，应及时进行肾穿刺活组织病理检查，了解肾脏病变情况的变化，以便及时治疗处理。

（2）对皮肤紫癜不明显的患者，如有肾外表现，临床上怀疑有过敏性紫癜性肾炎的患者，应常规进行尿液检查，根据尿液检查的结果，按照第（1）条的方案进行诊断治疗和处理。

（3）由于过敏性紫癜性肾炎的病理改变较复杂，病理改变与临床表现不尽一致。因此，肾穿刺活组织病理检查对过敏性紫癜性肾炎的诊断、病情的分析及预后的判断均具有重要意义。临床上对表现有明显蛋白尿（1.0g/d以上）、肾病综合征、肾功能不全或持续性高血压的紫癜性肾炎患者应尽早进行肾脏病理检查以确定肾脏病变的严重程度以及适时调整治疗方案。

2.误诊防范(https://www.daowen.com)

典型的过敏性紫癜性肾炎通常不容易引起误诊、误治。但是在临床上有不少患者的表现并不典型，如果考虑不周详或经验不足，就有可能出现误诊，从而导致误治。以下情况通常是引起误诊、误治的主要原因。

（1）患者的皮疹不典型或皮肤紫癜持续时间较短。一过性的皮肤紫癜常被患者、患者家属忽视；部分患者仅出现血管神经性水肿、多形性红斑或溃疡坏死等不典型的皮肤表现，不容易迅速诊断为过敏性紫癜。因此，要详细询问病史，如患者在发病前有无接触过可疑的过敏物品、食品等，皮肤上有无出现出血点。对待儿童患者，不能只问家长，还须询问患儿本人，因为临床上有很多患儿自己发现有一过性的皮肤紫癜，而家长并未注意到或及时发现的情况。此外，临床医师必须认真进行体格检查，许多时候患者本人未注意到的皮疹，或是尚未褪尽的皮疹印迹可在医师进行查体时被发现。

（2）肾脏表现与皮肤紫癜表现出现时间上的差异容易导致诊断困难。虽然大多数患者肾脏损害表现发生在紫癜起病后的2个月内，但也有不少患者在起病后的3～5个月才出现肾脏损害，亦有个别患者的镜下血尿发生于皮肤紫癜出现之前等情况。这种情况临床上必须严密观察和随访。

（3）约有1/3的患者是以腹部症状为首发表现的，尤其是儿童患者多见，常常被诊为“急性阑尾炎”“肠梗阻”“肠套叠”等外科急腹症而进行手术治疗。在手术之前必须仔细进行鉴别诊断。过敏性紫癜性肾炎的腹痛尽管表现为严重的阵发性绞痛，但其腹部体征通常较轻，即使有明显的腹部压痛，但常无腹肌紧张及反跳痛。当然，同时也要注意临床上过敏性紫癜性肾炎的患者合并肠套叠、肠穿孔的情况的发生。