肾性高血压的治疗

高血压是加重肾脏疾病的重要决定因素，是最终引起肾功能衰竭的危险因素。将血压控制在理想水平将延缓患者病情及肾功能衰竭的进程。治疗肾性高血压的药物，20世纪60年代用利尿剂、肼苯达嗪、甲基多巴和胍乙啶等，仅仅可使35%～40%患者的血压得到满意的控制。70年代加用β受体阻滞剂后，50%～80%的患者血压可控制。80年代血管转换酶抑制剂与利尿剂合用，使85%～95%的患者血压得到控制。目前药物治疗肾性高血压的原则是：①从低剂量开始，根据患者的反应调整剂量，以减少不良反应。如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。②合理的联合用药，以最大程度降低血压，同时使不良反应减少至最低程度。通常宜加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。③如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。④使用一天一次、具有24小时降压疗效的长效药物，将血压波动减低到最小范围。⑤不同的肾性高血压患者群的降压目标及用药方法是不同的。

转换酶抑制剂（ACEI） ACEI对肾小球疾病和2型糖尿病肾病效果最好。对尿蛋白多的患者疗效更好，如果没有ACEI使用的禁忌证，对肾衰患者应该尽早使用ACEI治疗，能明显延缓肾衰患者恶化到透析的时间。治疗越早，效果越好。但血肌酐≥4mg/dL时应慎用ACEI。如用ACEI治疗后，血压控制仍不满意，可联合应用其他抗高血压药物，首选利尿剂，次选血管扩张剂。ACEI所致的咳嗽，患者一般可以忍受，如确实无法忍受的可以换为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂。

AngⅡ受体拮抗剂 研究证实AngⅡ有两种受体，其中主要是AT1受体在血压控制方面起极其重要的作用，血管紧张素受体拮抗剂与AT1受体结合，阻断AngⅡ的作用，从而降低血压。虽然ACEI可以通过抑制AngⅡ的合成所需要的ACE而间接控制血管紧张素的效应，然而这种非特异性的方式存在着一些问题。ACEI不是惟一使AngⅠ转换为AngⅡ的酶，组织蛋白酶G和胃促胰酶都能产生AngⅡ。ACEI有助于缓激肽和P物质的降解。当抑制ACE时，这些物质在肺中聚集，引起服用ACEI的患者中约20%出现持续性的干咳。而AngⅡ拮抗剂无咳嗽等副作用，且在肾功能不全患者的血浆中没有明显的蓄积现象，即使在有严重肾功能损害的患者中，其降血压的作用仍稳定、可靠。氯沙坦（losartan，又称科素亚）对高血压伴高尿酸血症患者，不仅有降压作用，还有降尿酸作用，新近研究显示还有降低尿蛋白和保护肾脏作用。因此AngⅡ拮抗剂与ACEI相比有它较好的一面。直接在ATl受体水平抑制AngⅡ的作用代表了一种先进的控制血压的疗法。

钙离子拮抗剂 新一代二氢吡啶类药物氨氯地平、乐卡西平为长效制剂，24小时用药一次，临床上常用。钙离子拮抗剂也是目前血液透析高血压患者应用最多的降压药物。(https://www.daowen.com)

钙离子拮抗剂与ACEI的联合用药 由于钙离子拮抗剂和ACEI不同的降压机制和肾脏保护作用，联合应用这两类药物，可以叠加降压效果，减少各自的副作用。如钙离子拮抗剂可以抑制前列腺素的合成而减轻ACEI咳嗽的副作用，而ACEI可减少钙离子拮抗剂引起的踝部水肿。

rHuEPO相关性高血压的治疗 接受rHuEPO治疗的患者，约30%发生高血压或使原有的高血压加重。Boehringer Mannheim领导了22个临床试验单位在1987～1994年进行了8年的rHuEPO安全性研究，发现其对重症高血压事件的发生率无影响，但是在ESKD患者中心血管并发症的死亡率占50%以上。因此以预防为主的治疗措施仍然是需要的。应用抗血小板治疗有可能防止高血压的发生和发展。采用皮下注射及初始应用小剂量，以后逐渐增加剂量的方法，可减少高血压的发生机会。血透患者使用ACEI降压时会对EPO的生成产生抵抗作用，常需较大剂量的EPO才能达到Hct靶值。其机制可能为ACEI抑制血管紧张素介导EPO的产生及抑制骨髓对EPO的反应。

内皮素受体拮抗剂 内皮素是最强有力的血管收缩剂。ET-1拮抗剂分为非选择性（即对ETAR和ETBR都有拮抗作用）和选择性（即只对ETAR或ETBR具有拮抗作用）两类。这些药物的使用正处于实验研究阶段，说明非选择性拮抗剂已开始进行临床研究。有可能成为未来抗高血压的新一代药物。