中西医结合治疗
1.结合要点
（1）辨证与辨病结合
中医辨证和西医辨病的结合，既善于宏观的抽象和综合，又精于微观的还原和分析，在整体与局部相结合的基础上，全面掌握疾病发生发展的规律。有报道通过对原发性肾小球疾病临床病理类型与中医分型的关系进行研究。结果发现，系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和膜增生性肾小球肾炎中医辨证多属肝肾阴虚和气阴两虚；脾肾气虚多见于微小病变型肾小球病。提示以气虚为主的证型，其病理损害较阴虚和气阴两虚轻。这与一般认为肾病综合征以脾肾阳虚为主的观点不相符。分析其原因可能与药物性因素影响有关，使中医证型发生了转化。有研究表明，成人原发性肾病综合征患者在大剂量应用激素时辨证属阴虚（73%）比使用激素前（12%）明显增多，属阳虚（9%）和阴阳两虚（19%）比使用激素前（分别为58%和30%）明显减少；小剂量时，辨证属阴虚（50%）虽减少却也占1/2，属阳虚（10%）与大剂量时（9%）接近，而阴阳两虚（40%）明显增加；维持量时，阴虚证明显减少（16%），阳虚和阴阳两虚有所增加（26%和46%），这说明激素在体内大量增加可导致阴虚火旺证，并引起中医证候、证型的改变。因此，肾病综合征的中医辨证具有很大的灵活性，并具有直接的临床指导意义。
（2）中药与西药结合
中西药结合可以提高疗效、缩短疗程，是临床治疗本病的常见思路与方法。自1984年在国内首先提出关于肾病综合征患者使用激素的标准方案以来，肾病综合征的治疗效果得到很大提高，但是这也仅对部分敏感病例有较好疗效，而且即使加用细胞毒药物也难以避免不良反应及减量和停药后反跳和复发的发生。中医治疗肾病综合征取效缓慢，但副作用少，且疗效巩固。经过长期的研究探索，中西药合用可取长补短，最大限度地减少激素的不良反应，提高疗效，推迟或减少复发时间。
（3）分阶段治疗
开始大剂量使用激素阶段，由于激素为阳刚之品，服用时间又长，可出现医源性肾上腺皮质功能亢进，患者多有颜面潮红、五心烦热、口舌干燥、多食易饥、舌红少苔、脉沉细数以及容易出现外感等症状，按中医辨证多为阴虚火旺，治疗当宜滋阴降火，选用旱莲草、生地黄、女贞子、枸杞子、龟甲、知母、黄柏等。中西药合用既能减少大剂量激素的不良反应，又能提高机体免疫力，从而提高缓解率。
在激素减量阶段，当激素撤减至一定量时，可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，患者将逐渐出现神疲乏力、腰腿酸软、少气懒言等气虚，甚至畏寒肢冷、纳少便溏等阳虚的表现，意味着证候向气阴两虚或阴阳两虚转化。此时应在继续使用滋阴补肾药的同时，适当加入补气温肾药物如菟丝子、仙灵脾、锁阳、巴戟天、肉苁蓉等。
激素减至维持量时，副作用已经较小，但病情常常在此时因外感等因素而复发。此时患者阴虚表现逐渐消失，而出现肾元亏虚，卫外不固，治法应以益气固肾、健脾活血为主。可酌加党参、黄芪等补气药及丹参、当归、益母草等活血化瘀之品。加用这些中药，可提高免疫力，增强疗效，促进体内肾上腺皮质分泌和减轻激素撤减综合征，能减少反跳现象和帮助巩固疗效。
（4）中药活血化瘀作用的研究
肾小球疾病伴肾病综合征时血液多呈高凝状态，有的还会形成肾静脉微血栓，其病理改变为弥漫增殖性病变时多伴有肾内凝血，且病程越长凝血越显著。在这一观点上，中西医认识是一致的。中医认为瘀血不仅存在于肾病综合征中的水肿期，也存在于临床的任何阶段。肾病综合征患者由于阳气虚衰，阳气虚者血液运行无力，从而导致气血滞塞不畅，也会产生血瘀，因虚致瘀是瘀血证形成的始因或启动因素。而肾病水肿、瘀血日久也可阻滞气机。气机郁滞必然又加重水肿，“气滞水亦滞”；气机失畅也可以使血流缓慢或停滞而形成瘀血，“气止则血止”，血瘀又可加重气滞而水停。所以气、血、水三者互为因果，相互转化，相互影响，导致病理改变加重，使疾病恶化。此时西医一般使用双嘧达莫、肝素、阿司匹林等药物抗凝，而中医则注重活血祛瘀中药的使用。活血祛瘀常选用丹参、益母草、当归尾、川芎、赤芍、茜草、全蝎及桃红四物汤等。药理研究证实，活血化瘀药可以扩张肾脏血管，改善微循环，增加纤维蛋白的活性，减少血小板凝聚，清除免疫复合物，稳定机体免疫功能，抑制增殖性病变，从而减少蛋白尿，达到治疗和保护肾功能的目的。
2.方案选介
（1）泼尼松配合黄芪注射液
两组均采用标准疗程的激素疗法，泼尼松首次剂量1mg/kg·d，每晨顿服，6～8周为一疗程，随后每周减5mg，减至隔日一次，顿服20mg作为维持量，服用8～10个月，总疗程1～1.5年。治疗组加用静脉注射黄芪注射液20mL（2mL相当于生药4g），每日1次，15日为一疗程。结果显示：联用黄芪注射液治疗肾病综合征，能明显提高疗效，并能调节脂质代谢，降低血脂，促进肾功能恢复，弥补激素易产生不良反应的不足。
（2）泼尼松配合中药
两组患者均给予泼尼松治疗，泼尼松的首剂量为1mg/kg·d，服用8周后逐渐减量，每周递减原药剂量的1/10，减至10～15mg/d时，维持半年；中药组在应用激素的同时，配合服用中药肾病Ⅱ号（自拟方药）。药物组成：生地黄、牡丹皮、益母草、泽泻、山药、大黄、鳖甲，其中益母草用量为30g～50g，山药40g；在撤激素时可加生芪40g，当归20g，菟丝子20g，发现有痤疮者在加入扶正之品时，还要增加清热解毒祛湿之药，如蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、黄芩等。结果显示：配合中药治疗，减轻了激素的副作用，能取得较好的疗效。
（3）多种中西药
魏氏等设两组观察中西医结合治疗激素依赖性肾病综合征的疗效，其对照组采用如下西药治疗：1）激素首始剂量泼尼松每日1mg/kg。晨1次顿服，服8周后，逐渐减量，每周减间日（单日）量的10%，单日剂量减完，成双日1mg/kg，即每日0.5mg/kg（小剂量），服用10～12个月后继续按每周减10%而递减至维持量，即双日0.4mg/kg，持续服用1～1.5年，逐渐停药；2）潘生丁每次50mg，每日3次口服。
治疗组在对照组基础上，加用中药治疗。中药治疗分为3个阶段：1）大剂量激素治疗阶段，常出现阴虚火旺的见症，治拟滋肾阴为主，佐以清虚热，用六味地黄汤（生地黄15g，山药15g，山茱萸12g，牡丹皮12g，泽泻12g，茯苓15g）加知母12g，甘草8g，女贞子15g；2）激素减至中等剂量阶段，出现不同程度的皮质激素撤减综合征，患者表现为脾肾气虚见症，治拟重在补脾气佐以补肾，方用补中益气汤（黄芪30g，柴胡12g，白术12g，陈皮10g，当归12g，党参15g）加仙灵脾15g；3）激素减至维持量阶段时，患者出现阳虚症状，治拟重在温补肾阳，药用仙灵脾15g，肉苁蓉15g，补骨脂15g，菟丝子15g，黄芪30g，党参15g。在激素维持阶段，连续服用6个月以上，停激素后，最好继续服用2～3个月以巩固疗效。在夏季炎热之时，不宜采用温补肾阳，以升发少阳之法，用小柴胡汤（柴胡12g，黄芩12g，党参15g，半夏12g，甘草8g，生姜3片，大枣10g）与四苓散（茯苓15g，白术12g，猪苓15g，泽泻12g）合方加减。若用细胞毒剂出现上消化道反应者，加和胃之剂如姜半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，竹茹12g，生姜3片等；出现白细胞减少等骨髓抑制时，加当归15g，何首乌25g，鸡血藤30g，枸杞子15g，桑椹20g。反复出现上呼吸道感染者，服用玉屏风散。
结果显示：结合中医治疗，与常规西药组比较，在临床缓解率、减少激素反跳和副作用方面，都明显优于单纯西药组，在统计学上有显著性意义。故认为中西医结合治疗成人激素依赖性原发性肾病综合征，对顺利撤减激素、ATI，减少激素和细胞毒剂的不良反应方面，是较为满意的治疗方法。
（4）雷公藤多苷合复方地龙胶囊
复方地龙胶囊由鲜地龙、川芎、黄芪、牛膝等中药制成。
治疗组选用南京恒生制药厂生产的复方地龙胶囊，每次2片，每日3次口服，28d为1个疗程；同时给予雷公藤多苷片20mg，每日3次口服。对照组给予雷公藤多苷片20mg，每日3次口服；双嘧达莫50mg，每日3次口服。
结果显示：复方地龙胶囊辅以雷公藤多苷片治疗可以降低尿蛋白。本疗法降低尿蛋白的可能机制如下：1）通过降低血小板聚集率，降低了血中的纤维蛋白含量，从而降低了肾小球毛细血管的通透性，改变了肾小球内血流动力学紊乱状态，进而降低了尿蛋白；2）抑制血小板的活化，使炎症递质释放减少，从而减轻了肾脏的损伤；3）由于降低了血小板聚集率、血浆黏度及全血黏度，从而改善了高凝状态，进一步提高了疗效。
（5）大剂量丹参辅助治疗
治疗组使用泼尼松加丹参治疗。泼尼松2mg/kg·d，晨起顿服（总量不超过60mg/d）。尿蛋白转阴（或≤+）即将泼尼松剂量减少一半。此后，按每使用2周将剂量递减一半，直至不少于5mg/d，维持2个月。丹参注射液（2mL/支，含生药3.0g）2～3mL/kg·d，每日分2次加入5%葡萄糖注射液150～200mL静脉滴注（总量不超过60mL/d，滴速30滴/分）。2周为1疗程，使用3个疗程，疗程间隔5～7天。对照组泼尼松2mg/kg·d使用中长程疗法。治疗期间两组均常规口服卡托普利1mg/kg·d，每日分3次口服。必要时给予抗感染、利尿及其他对症综合支持治疗。
结果：两组病例随访时间无明显差异，最长4年，最短2年3个月，平均3年。治疗组20例病情缓解后均能维持正常，未见复发。对照组20例中6例先后在2年内复发。其中3例复发1次，3例复发2次。与治疗组比较有显著性差异。观察显示，丹参和卡托普利辅助泼尼松诱导尿蛋白转阴成功后，可较快地减少泼尼松用量，无一例发生撤减泼尼松的“反跳现象”。使用大剂量泼尼松的时间相对较短，有利于避免或减少泼尼松产生的副作用；丹参和卡托普利协同作用有利于降血脂。同时，观察也未发现卡托普利的肾毒性作用，提示丹参的协同作用有避免卡托普利的肾毒性可能。(https://www.daowen.com)
（6）冬虫夏草制剂
泼尼松1mg/kg·d，晨顿服，大于60mg/d者仍用60mg/d。10周以后逐渐减量，每周减量5mg，维持量10～15mg/d。如果泼尼松服用6周，尿蛋白减少不明显者加用环磷酰胺100mg/d，总量8～10g。对照组加用环磷酰胺29例，治疗组加用环磷酰胺31例。治疗组加用虫草制剂（每粒含菌丝0.25g，山西大同市利群制药厂），开始3粒，1日3次，缓解后2粒，1日3次。
结果提示：虫草制剂具有提高血清IgG的作用（P＜0.01）。因提高了患者的免疫功能，预防感染的能力增强，从而降低PNS的复发率。同时亦表明，虫草制剂对肾病综合征患者近期复发率的影响不明显（P＞0.05），而远期的效果甚为满意（P＜0.01），可能与冬虫夏草提高机体的免疫功能作用缓慢有关。
（7）灯盏花素配合激素
治疗组泼尼松1mg/kg·d，18周为标准足量疗程，并用灯盏花素注射液100mg加入5%葡萄糖中静滴（灯盏花素注射液由中美合资黑龙江迪龙制药有限公司生产，每支25mg），每日1次，2周为一疗程。对照组除不用灯盏花素注射液外，其他治疗同治疗组。
结果显示：对于NS及并发的高凝状态，在常规激素治疗基础上用灯盏花素注射液治疗，对改善NS患者血液流变学紊乱，防止肾静脉血栓形成，改善肾小球滤过均有裨益，从而提高激素治疗作用，促进疾病恢复，而且副作用小，为NS中西医结合治疗增添一条新路。
（8）益肾康与西药
对照组1）泼尼松口服，成人首始剂量1mg/kg·d，晨起顿服。用药8周后每周递减5mg，减至0.5mg/kg·d时作维持减量，半年后缓慢减量至于0.2mg/kg·d，隔日1次，晨起顿服，服半年以上，再缓慢减量至停服。2）环磷酰胺0.2g加入生理盐水20mL中隔日静注，总剂量达8g。3）血压高者均使用转换酶抑制剂。
治疗组在与对照组相同治疗基础上加服益肾康汤剂，药用黄芪、茯苓、泽泻、淮山药、当归、生地黄、山茱萸、丹参、地龙、益母草、白花蛇舌草、半边莲，剂量依体质、病情而定，随证加减，日1剂，水煎分2次服，用至泼尼松停药后6个月。
临床观察表明，中药益肾康配合西药激素与细胞毒性药物治疗难治性原发性肾病综合征取得较为满意的疗效，其作用机制可能是：1）通过提高血浆白蛋白的水平，改善机体状况。2）通过升高免疫球蛋白，调节机体免疫力，提高非特异性免疫功能，增强抗炎能力，促进肾组织恢复，减少蛋白漏出。3）通过降低全血黏度与血浆纤维蛋白尿，缓解血液高黏度状态，改善肾脏局部微循环，增加肾脏的排出，防止血栓形成。
（9）黄蜀葵花联合糖皮质激素
对照组以泼尼松首剂1mg/kg·d，上午8时1次顿服。服8周后减量，每周减5mg，减至0.5mg/kg·d时，维持6个月。同时予以低分子右旋糖酐、肝素、利尿合剂静滴15d。治疗组泼尼松使用方法同对照组，黄葵胶囊2.5g/次，3次/d。同时予以低分子右旋糖酐、肝素、利尿合剂静滴15d。
黄蜀葵花具有抗炎，抗血小板聚集，清除氧自由基，对抗内皮素，扩张肾微血管，增加肾灌注和肾小球滤过率，减轻肾小管间质病变，改善肾功能的作用。符合西医对肾病综合征的治疗要求。结果显示：黄蜀葵花与糖皮质激素的联合应用，在同等剂量激素的条件下，明显提高了疗效。
（10）肾炎灵颗粒
本药的主要组成：雷公藤、黄芪、山茱萸、爵床等。每次20g，每日3次，冲服。1个月为1个疗程，服用至尿蛋白降到0.4g/24h以下一月，改为10g/次，所有病例均服用以益气养阴为主的煎剂，但处方中不含有清热解毒、清热化湿的中药。正在使用激素的病例不再加量，并逐渐撤减激素至停服，不服用ACEI或抗血小板制剂。
结果显示：肾炎灵颗粒对难治性肾病综合征的多种常见病理类型均显示了良好的疗效，同时改善了机体蛋白质代谢，促进营养状态的恢复，对血脂等有改善作用，增加了机体抵抗力。尽管长期服用，但未发现有严重影响耐受性的副反应，达到了高效、安全的目的。
（11）雷公藤多苷与火把花根
治疗组：雷公藤多苷片起始剂量为2mg/kg·d，分3次餐后服，持续4周后减量至1.5mg/kg·d，再服用4周后减至1mg/kg·d，维持治疗6～12个月；火把花根片5片，餐后服，3次/d，持续8周后改为2片，3次/d，维持治疗6～12个月。对照组：泼尼松开始剂量为1mg/kg·d，使用8～10周后，缓慢减量，然后维持用药12～24个月；环磷酰胺200mg/次，加生理盐水，隔日静注，总剂量为6～8g。
结果显示：雷公藤多苷片与火把花根片治疗PNS，不论在提高疗效，减少不良反应和（或）降低复发率方面，均有较好疗效。
（12）丹参注射液合黄芪注射液
两组均给予糖皮质激素正规治疗，治疗组另予丹参注射液及黄芪注射液各30mL，加入5%葡萄糖溶液中静滴，1日1次，3周为1个疗程。治疗前3天停用利尿剂、抗凝药及改善微循环的药物，并给予低盐优质低蛋白饮食。
两组患者治疗前后血液流变学参数比较显示，治疗组治疗后血小板聚集率、全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原比治疗前均有明显降低（P＜0.05）。与对照组治疗后比较差异有显著性意义（P＜0.05）。结果提示，复方丹参注射液和复方黄芪注射液的联合应用可改善肾病综合征的水肿，减少尿蛋白的漏出，对肾病综合征有肯定的疗效。
（13）激素加雷公藤多苷
治疗组：估计单一常用量激素疗效不好或不能耐受其副作用，但无严重禁忌证的免疫介导继发性肾病综合征22例，原发性肾病综合征73例。按分层随机化分为3组：B组，泼尼松0.5mg/kg·d（小剂量激素）加雷公藤多苷1mg/kg·d；C组，小剂量激素加雷公藤多苷0.75mg/kg·d；D组，小剂量激素加雷公藤多苷0.5mg/kg·d。激素早晨顿服，雷公藤多苷每天2～3次口服，疗程8周，除上述分组治疗外，同时常规治疗，如抗凝、降血脂、保护胃黏膜，临时利尿、应用白蛋白，高血压者降压等，轻度肾衰竭的加强护肾治疗等。
结果显示：雷公藤多苷越小于传统剂量，副反应越小，并且可辅以有关中药调理，随着肾病综合征症状的缓解，减量维持阶段副作用将更小。单一传统剂量疗效差，对肾病综合征的缓解时间延长；双倍剂量疗效好，但毒副作用的远期临床观察尚在进行；常用量激素加传统剂量雷公藤多苷在肝肾方面副作用相对大。两药减少剂量联合应用，既可在疗效上互补又可使副作用下降，甚至互抵。对估计常用量激素疗效不佳或虽疗效好但副作用难耐受的免疫介导性肾病综合征，可通过应用小剂量激素加雷公藤多苷而得到缓解，其中小剂量激素加雷公藤多苷0.75mg/kg·d，不但疗效同单一常用量激素，而且副作用相对小。