三、肝肾本质研究
“肝肾同源”论是中医学体系中五脏相关理论之一。“肝肾同源”，即肝、肾的结构和功能虽有差异，但其起源相同，生理病理密切相关，可采用“肾肝同治”的治疗法则。在先天，肝、肾共同起源于生殖之精；在后天，肝、肾共同受肾所藏的先后天之精的充养，“肾生骨髓，髓生肝”，肾为肝之“母”，肝为肾之“子”，肾通过“髓”生养肝而发生“母子”联系。“源”是相关联的中心环节，故“肝肾同源”又即肝、肾的结构和功能体系通过某些中心环节而密切相关。肝肾同源于何处？中医历来有“肝肾同源于精血”的认识，意即肝、肾的结构和功能体系通过“精血”这一环节密切相关。但精血同源于何处？除“精血”外，肝、肾是否还有其他相关联的中心环节？一般未予深究。回答这些问题，首先应从中医理论探讨“肝肾与脑相关”的认识，然后运用肝肾本质的现代研究成果，将“肝肾同源于精血”的认识推进到“肝肾同源于脑”，“肝肾同源于下丘脑-垂体-肝轴”以及“肝肾同源于神经-内分泌-免疫网络”。
1.“肝肾与脑相关”的理论探讨
中医对“肝肾与脑相关”的认识由来已久，《素问·阴阳应象大论》就有“肾生骨髓，髓生肝”之说，是“肝肾同源”的理论基础和核心内容，一直科学地指导着中医药临床实践。骨髓，《素问·脉要精微论》有云：“骨者髓之府。”《素问·解精微论》云：“髓者骨之充也。”另据《素问·奇病论》载：“髓者，以脑为主。”《灵枢·海论》又谓：“脑为髓之海。”张景岳对此解释说：“凡骨之有髓，唯脑最巨，故脑为髓之海。”由于“肾生骨髓”，“脑为髓之会合”，所以脑和髓的名称虽然不同，而实际上是同出一源的。此处的“髓”是“骨髓”“脊髓”和“脑髓”的总称。此三者均由肾精化生，故《素问·五脏生成》篇指出：“诸髓者，皆属于脑。”说髓生肝，即肾生肝，“水生木也”。可见《内经》认为，“肾”是通过“髓”生养“肝”而体现“母子”联系的。“脑为髓海”，“肾生肝”的生理功能，必然受到“脑髓”的调控。不但“肝肾”生理联系如此，而且病理影响亦然。《灵枢·本神》篇曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐。”“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”，“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥”，故有“恐伤肾”之说。正因为肝肾通过“脑髓”而发生联系，故明代著名医家李中梓根据《内经》理论，并结合自己的临床经验提出著名的“乙癸同源，肾肝同治”的理论观点。“肾应北方壬癸”，“肝应东方甲乙”，肾藏精，肝藏血，精聚为髓，精髓化生为血（“精血同源”），由于肝肾同源于精血，故曰“乙癸同源”（即“肝肾同源”）。赵献可在《医贯》中论及命门中水火的产生及功能时认为：“其右旁有一小窍，即三焦。三焦者，是其臣使之官，禀命而行，周流于五脏六腑之间而不息，名曰相火……其左旁有一小窍，乃真阴，真水气也，亦无形。上行夹脊至脑中为髓海，泌其津液，注之于脉，以荣四支，内注五脏六腑，以应刻数，亦随相火而潜行于周身。”可见赵献可已将肾与脑之髓海联系起来。程文囿在《医述》中引用《医参》也论述了脑与肾的关系：“脑为髓海……髓本精生，下通督脉，命火温养，则髓益充……精不足者，补之以味，皆上行至脑，以为生化之源，安可不为之珍惜！”钱镜湖在《辨证奇闻》中则论述了“脑气不足治在肝”的观点，“盖目之系，下通于肝，而上实属于脑。脑气不足，则肝之气应之，肝气太虚，不能应脑……治之法，必须大补其肝气，使肝足以应脑，则肝气足而脑气亦足也”。由此可见，中医理论历来有“肝肾与脑相关”的认识。
2.肝肾本质定位于脑的中西医结合研究
肝肾本质定位于脑的相关性研究始于国内学者对肾本质和肝本质的研究，不少学者从肾虚、肾虚与衰老关系以及补肾法等方面围绕下丘脑-垂体靶腺轴进行了大量的研究工作，主要一致性结论是将肾虚定位于下丘脑。对肝本质的研究，主要从肝郁、肝郁脾虚、肝阳上亢、肝阳化风、肝火、肝胆湿热、肝血虚、肝气虚等证候入手，研究它们与神经-内分泌-免疫网络功能紊乱的相关性，认为以上肝病证候的出现与肝主疏泄情志，情志变化引起大脑皮层功能紊乱密切相关。《内经》言“年四十而阳气自半”，提示生理性肝肾亏虚之时每易发生本病。陈杰等在回顾肾、肝和脑与中风的关系，以及中西医对肝肾同源于脑的理论认识中，认为：肝肾亏虚导致瘀血阻络，进一步成痰，阻碍气机，久之则生热，引动肝风，犯于脑，是中风病急性期的核心病机，痰、瘀、热等病理因素结聚脏腑，进而影响到全身各个脏腑。为了深入研究“肝肾同源于脑”，我们首次建立了“左旋谷氨酸单钠-肝再生-大鼠模型”，并观察了左归丸对该动物模型的影响及机理。
（1）肾本质与脑的中西医结合研究
国内肾本质的研究以沈自尹等为代表，通过对肾虚患者进行有关神经及体液方面十几项指标的测定，结果发现，不论何病种，只要符合肾阳虚的见证，其24小时尿17羟皮质类固醇（简称尿17羟）含量普遍低于正常值。尿17羟是肾上腺皮质的代谢产物，肾上腺皮质受脑下垂体的管制，而垂体又受制于下丘脑。通过研究，先是发现肾阳虚患者垂体功能低下，进而又发现下丘脑功能紊乱。进一步通过选择符合典型肾阳虚证患者与正常组、同病无特殊见证组（或同病异证组）进行下丘脑-垂体及其所属三个靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺）轴的全套测定对比观察，结果显示肾阳虚证不仅表现为肾上腺皮质轴功能紊乱，而且在不同靶腺轴、不同环节、不同程度上呈现隐潜性变化，采用温补肾阳法治疗后，靶腺功能明显恢复。下丘脑-垂体调节并控制各所属靶腺的功能，正常或病理情况下各靶腺之间也相互影响，发现肾阳虚证具有多靶腺功能紊乱，并通过两组肾阳虚患者的轴间平行观察，均见有不同环节的散在变化，未见一轴对另一轴的明显影响，因此可推论此肾阳虚证多靶腺功能紊乱系源于靶以上的中枢，亦就是说肾阳虚证的主要发病环节在下丘脑（或更高中枢）。在将肾阳虚定位于下丘脑的研究基础上，近年来，他们转入将肾阴虚定位于下丘脑的研究。1990年，Belluardo等报道左旋谷氨酸单钠（monosodium glutamate，MSG）毁坏大鼠下丘脑弓形核（arcuate nucleus，ARC）后免疫功能出现抑制性改变，骨髓NK细胞生成明显延迟，NKCC活性依赖于下丘脑ARC功能的成熟。ARC是下丘脑重要核团，广泛参与神经-内分泌-免疫网络的调节。新生期大鼠给予MSG损害ARC，成年后大鼠除表现生长发育迟缓外，还可见到胸腺体积缩小、重量减轻，脾脏T淋巴细胞对Con-A诱导的增殖反应减弱。滋补肾阴代表方左归丸能明显改善MSG-大鼠的胸腺及淋巴细胞增殖反应异常，即能改善ARC损害对细胞免疫的抑制。他们并认为MSG-大鼠是一种肾阴虚的动物模型。蔡定芳等在研究ARC毁坏后下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺（HPAT）轴的变化以及与肾阴、肾阳的内在联系时发现，MSG-大鼠下丘脑室旁核促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）阳性细胞及垂体前叶促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌细胞明显多于生理盐水组，染色较深；肾上腺束状带紊乱不齐细胞数量增多，血窦扩张充血明显；胸腺萎缩，淋巴细胞增殖反应明显低于生理盐水组；血浆皮质酮及血浆ACTH和下丘脑CRH等浓度高于生理盐水组。左归丸组上述病理生理变化得到明显改善，右归丸则无此作用。提示HPAT 轴功能亢进伴细胞免疫功能低下的病理生理过程可能属肾阴虚范畴。临床研究中，沈自尹等主要观察了肾虚与下丘脑-垂体-睾丸轴功能的关系，而另外一些医家则着重探讨肾虚与下丘脑-垂体-卵巢轴功能的关系。通过研究发现，女性肾虚时性激素水平降低或紊乱。通过对不同年龄阶段各种生殖系统疾病和其他疾病中肾虚与卵巢轴功能的关系及补肾中药的疗效和作用原理的临床研究，证实中医肾与下丘脑-垂体-卵巢轴的功能活动有密切关系。与睾丸轴相同，肾虚时也存在卵巢轴各环节不同程度的功能紊乱，补肾中药对卵巢轴各水平的功能具有调节作用。动物实验从性腺轴（包括睾丸轴和卵巢轴）对中医肾的研究是基于“肾主生殖”与下丘脑-垂体-性腺轴调控生殖机能原理相吻合的认识，选用正常动物、性激素绝育雌鼠、去势动物和老年动物等模型，借助于组织形态学观察、放射免疫和放射受体测定等技术，通过补肾药和补肾全方与拆方对比治疗研究，更为深入和系统地揭示了肾与性腺轴的结构与功能的密切关系，初步得出了“肾虚证的本质主要是下丘脑机能紊乱”的结论。
（2）肝本质与脑的中西医结合研究
国内对肝本质的研究所得出的主要一致性结论是：无论是肝郁、肝郁脾虚、肝阳上亢、肝阳化风、肝火、肝胆湿热，还是肝血虚、肝气虚证，它们均或多或少表现为神经-内分泌-免疫网络的功能紊乱。这也许是因为肝主疏泄与情志关系密切，情志变化引起大脑皮层功能改变进而导致神经-内分泌-免疫网络功能的失调所致。黄柄山等对肝郁气滞及其相关证候进行了现代病理生理学基础的临床观察，认为肝脏功能与大脑皮层的兴奋及抑制以及自主神经（特别是交感神经）功能等多种因素有很密切关系。陈国桢等认为，肝郁脾虚证主要变化之一是自主神经功能失调。金益强等认为，情感精神异常是肝郁脾虚证的重要发病环节；并且又分别对肝阳上亢证、肝阳化风证患者进行多项指标的实验研究，结果表明此类证候的病理生理学基础是外周交感-肾上腺髓质功能偏亢。李凤文等对高血压病、冠心病、胃溃疡病等辨证为肝郁证的患者，进行了血内5-羟色胺（5-HT）含量、细胞免疫功能的多项实验指标的观察，结果显示：肝郁是高级神经活动紊乱而表现出的一组症候群，情志异常（伴5-HT增高）是主要病因；同时，肝郁证患者免疫功能明显降低。鄢东红等发现，肝火证、肝胆湿热证等两证的共同病理生理学基础是：①机体处于应激状态，肾上腺皮质、髓质机能增强；②炎症介质增加，血管内皮细胞损伤；③调节血管舒缩的活性物质变化，呈血管扩张，毛细血管通透性增加。此外，肝火证还存在过敏反应、代谢旺盛、能量消耗增加和储备减少；肝胆湿热证炎症损伤较重，脂质过氧化自由基损伤明显的特点。石林阶等发现，辨证属肝血虚证的缺铁性贫血和慢性再生障碍性贫血患者具有白细胞介素Ⅰ受体淋巴细胞阳性率明显低下，即细胞免疫反应低下的特点。陈家旭等发现，肝气虚证主要分布于慢性肝病及自主神经功能紊乱性疾病之中；肝病肝气虚证主要兼夹脾气虚，反映肝脏器质性病变；非肝病肝气虚证主要兼夹原发病见证，反映肝脏功能性病变。
（3）“肝肾同源于脑”的实验研究
为了给“肝肾同源于脑”的认识提供科学的实验依据，有人采用“肾生髓，髓生肝”思路去研究“肝肾同源”，用MSG特异性破坏下丘脑弓状核（MSG大鼠），Westar新生大鼠于出生后第2、4、6、8、10天皮下注射MSG，每次4mg/g体重，对照组皮下注射等体积0.9%NaCl。6周时开始予左归丸灌胃，对照组和模型组予等体积蒸馏水灌胃。连续2周，至第8周时，实验各组在乙醚麻醉下，按肝标准切除法，切除肝的左叶和右叶（约占全肝的68%）；从而建立“MSG-肝再生-大鼠模型”。该模型的建立对于研究肝再生与高级神经中枢、“下丘脑-垂体-肝轴”“神经-内分泌-免疫网络”的相关机理很有价值。实验结果表明，“MSG-肝再生-大鼠模型”的肝再生受到显著抑制，左归丸能显著促进该模型大鼠的肝再生；“MSG-肝再生-大鼠模型”的“神经-内分泌-免疫网络”功能紊乱，左归丸治疗后得到一定程度的纠正。实验还初步探讨了“MSG-肝再生-大鼠模型”的受损下丘脑调控肝再生的紊乱，以及左归丸改善这一紊乱的可能作用机理。实验结果表明，“MSG-肝再生-大鼠模型”的肝再生受抑的可能机制是受损下丘脑导致TGF-α、β1及其受体的基因表达紊乱所致，而左归丸可以通过影响这些基因的表达而起对肝再生双向调节的作用，即对受抑的肝再生过程起促进作用，表现为“生”；对过亢的肝再生过程起抑制作用（抑制肝细胞的增生和诱导肝细胞凋亡），表现为“克”。由此可见，《内经》“肾生骨髓，髓生肝”的“生”具有“调控”的含义，也就是“生克制化”的调控机制。“肾”通过髓（下丘脑）不仅能“生肝”，而且能“克肝”。“肾”正是通过这种髓（下丘脑）的“生克制化”（生中有克，克中有生）的非平衡转化机制以维持肝再生的“稳态”。从而提供了高级神经中枢（下丘脑）对肝再生调控作用的实验依据，初步揭示了左归丸通过“下丘脑-垂体-肝轴”和“神经-内分泌-免疫网络”调控肝再生的作用，将“肝肾同源于精血”的认识推进到“肝肾同源于脑”，“肝肾同源于下丘脑-垂体-肝轴”，“肝肾同源于神经-内分泌-免疫网络”。同时，也将肾本质研究从围绕下丘脑-垂体及其所属4个靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺、胸腺）轴的范围扩展到下丘脑-垂体的第5个靶腺轴，即“下丘脑-垂体-肝轴”，为“肝肾同源于脑”的认识提供了更直接的科学依据。
参考文献
1 沈自尹.再从证的研究探讨中、西医的互补性［J］.中国中西医结合杂志，1999，19（3）：180-182.
2 郑振，沈自尹，黄辉.补肾与活血复方调节老年鼠T细胞凋亡的对比研究［J］.中国中西医结合杂志，1999，19（10）：610-612.
3 陈家旭，杨维益.肝气虚证的临床诊断及辨证规律研究［J］.中国医药学报，1994，（1）：12-14.
4 陈家旭，杨维益，梁嵘.肝气虚证临床证型的病理生理学初步研究［J］.中国中西医结合杂志，1995，15（2）：67-70.
5 张亭栋.癌细胞诱导分化、凋亡的新途径［J］.中国中西医结合杂志，1999，19（5）：261-262.
6 吴志奎，黄有文，王荣新，等.益髓生血灵治疗β-地中海贫血症29例临床观察［J］.中医杂志，2000，41（2）：90-91.
7 俞瑾，孙月丽，邵公权，等.补肾化痰治疗多囊卵巢综合征中对下丘脑-垂体-卵巢功能的调节［J］.中国中西医结合杂志，1986，6（4）：218-221.
8 俞瑾，郑怀美，陈伯英，等.电针促排卵和血β-EPIS、手部皮肤温度变化的研究［J］.针刺研究，1986，2：86-90.
9 俞瑾，郑怀美，邴圣民，等.电针促排卵和血FSH、LH水平及滤泡生长的观察［J］.中国中西医结合杂志，1989，9（4）：199-201.
10 周丽蓉，俞瑾.补肾阴药治疗高胰岛素高雄激素无排卵症的临床观察［J］.中国中西医结合杂志，1996，16（9）：515-518.
11 侯璟玟，俞瑾.肥胖、瘦素与多囊卵巢综合征［J］.生殖医学杂志，1999，8（3）：135-138.
12 张月萍，俞瑾.雄激素致不孕大鼠发病机制及滋肾阴药对其促排卵的作用［J］.中华内分泌代谢杂志，1994，10（2）：98-127.
13 孙斐，俞瑾.中药“天癸方”对雄激素致不孕大鼠血leptin及垂体促性腺激素的影响［J］.中国中西医结合杂志，1999，19（6）：350-352.
14 孙斐，俞瑾，笪翠娣，等.雄激素致不孕大鼠肥胖——无排卵机制及滋肾阴药减肥和促排卵作用的探讨［J］.中华内分泌代谢杂志，1999，15（5）：259-262.
15 曹玲仙，毛秋芝.更年春治疗更年期综合征的临床研究［J］.上海中医药杂志，1997，2：33-35.
16 步世忠，俞瑾，孙梅，等.中药对老年雌性动物ERmRNA的上调作用［J］.中国中西医结合杂志，1998，18（9）：121-124.
17 步世忠，孙梅，俞瑾，等.雌二醇对老年雄性大鼠下丘脑雌激素受体表达和β-内啡肽的影响［J］.中国神经科学杂志，1998（2），16：81-84.(https://www.daowen.com)
18 步世忠.更年健上调老年雌性大鼠下丘脑雌激素受体mRNA表达对P物质和β-内啡肽的影响［J］.中国中西医结合杂志，1998，18（1）：28-31.
19 步世忠，孙梅，张沅，等.更年健对老年雌性大鼠下丘脑、垂体和卵巢雌激素受体mRNA的影响［J］中国中西医结合杂志，1998，18（S1）：182-185+382.
20 王文君，俞瑾 ，李大金.雌性大鼠老化过程中脾细胞雌激素受体含量及白细胞介素-2、肿瘤坏死因子活性的变化［J］.中华内分泌代谢杂志，1999，15（4）： 225-228.
21 何清湖.历代医学名著全书［M］.海口：海南国际新闻出版社，1996：9.
22 上海第一医学院藏象专题研究组.对中医学“肾”本质的探讨［J］.中华内科杂志，1976，1（2）：80.
23 沈自尹，王文健，陈响中，等.肾阳虚证的下丘脑-垂体-甲状腺、性腺、肾上腺皮质轴功能的对比观察［J］.医学研究通讯，1983，10：21-22.
24 石林阶，刘俊凡，张自强，等.肝血虚证患者红细胞膜ATP酶活性和红细胞耗氧率变化［J］.中国中西医结合杂志，1996，16（10）：593-595.
25 蔡定芳，陈晓红，刘彦芳.探讨阴中求阳与阳中求阴对谷氨酸单钠大鼠下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴的影响［J］.中国中西医结合杂志，1999，19（7）：415-417.
26 司富春.从下丘脑-垂体-性腺轴研究中医肾的现状及对策［J］.中医研究，1994，7（3）：2-5.
27 黄柄山，李爱中，范隆昌，等.肝郁气滞证及其实质的研究［J］.黑龙江中医药，1989，（5）：1-5.
28 陈国桢.肝郁脾虚证的本质探讨［J］.中国中西医结合杂志，1985，5（12）：732-735.
29 金益强，黎杏群，陈国林，等.肝阳上亢证本质研究［J］.中国中西医结合杂志，1988，8（3）：136-140.
30 金益强，黎杏群，胡随瑜，等.肝风内动证三亚型的病理生理学基础研究［J］.中国中西医结合杂志，1993，13（7）：391-396.
31 李凤文，须惠仁，张问渠，等.肝郁气滞血瘀的临床和实验研究［J］.中医杂志，1991（10） ：46-48.
32 鄢东红，金益强.五脏证候实验指标及病理生理学基础研究述评（Ⅱ）［J］.湖南中医杂志，1996，12（1）：39-41.
33 石林阶，刘俊凡，张自强，等.肝血虚证患者红细胞膜ATP酶活性和红细胞耗氧率变化［J］.中国中西医结合杂志，1996，16（10）：593-595.
34 郑海生，蒋健，贾伟.中医学肾阳虚证的现代研究概述［J］.辽宁中医杂志，2007，34（7）：1014-1016.
35 沈皓，蔡德培，陈伯英.补肾中药对下丘脑-垂体促性腺机能的影响［J］.中西医结合学报，2004，2（1）：53-57.
36 陈杰，谭峰.靶向“肾-肝-脑”轴系统探讨督脉取穴对脑梗死跨神经元变性的影响［J］.辽宁中医杂志，2011，38（12）：2352-2354.
37 孙广仁.中医基础理论［M］.第2版.北京：中国中医药出版社，2007：2.
38 李瀚曼，高翔.“肾生骨髓，髓生肝”的科学内涵［J］.中医杂志，2006，2（47）：6-8.
39 俞瑾.肾主生殖与生命网络研究中的启示［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（6）：409-411.
40 孟庆云.命门学说的理论源流及实践价值［J］.中国中医基础医学杂志，2006，12（7）：483-485.
41 李瀚旻.“肝肾同源”的理论探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2000，6（7）：5-9.
42 王耀光.“肝肾同源”论初探［J］.中医杂志，2008，49（1）：5-7.
43 周安方，陈刚，黄琼霞.肾主生殖的理论与肾性不育不孕的机理探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2004，10（9）：4-6.
（周小舟 李顺民）