2.骨折的整复

2.骨折的整复

整复是治疗骨折的首要步骤。整复方法有闭合复位与切开复位两类。传统中医在整复骨折方面有丰富的经验。

（1）整复原则　第一，骨折整复是骨折移位的反过程，因此，在骨折整复前，必须首先了解受伤过程中外力的性质、大小、方向，局部软组织损伤程度及肌肉对骨折端牵拉作用，弄清骨折移位时所经过的途径。第二，综合复位与分解复位辨证施用。骨折后断端之间可发生重叠、旋转、成角和侧方移位。如果能采用综合手法将整复不同移位的各个力量综合在一起，一次整复成功，就是综合复位。如不可能一次整复者，需先矫正旋转及重叠移位，再矫正成角及侧方移位，然后舒理肌肉、韧带等软组织使之归复原位，这就是分解复位。第三，急性复位与慢性复位相结合。骨折应该争取一次性完全整复，这样有利于骨折愈合，即急性复位。有些骨折一次性难以整复，需采用局部外固定与早期功能锻炼相结合的方法使畸形移位逐渐得到纠正，即慢性复位。第四，整复与固定相结合。整复中有固定，固定后还可再整复。一次不能整复时，可分期整复，分段固定。

（2）整复标准　整复是治疗骨折首要步骤。骨折端对位越好固定就越稳定，患者方可及早进行功能锻炼。对某些患者，应根据其年龄、职业及骨折部位的不同，至少须做到功能对位。所谓功能对位即骨折整复后，重叠移位、旋转或成角等畸形基本得到矫正，肢体力线正常，长短相等，骨折愈合后肢体功能可满足患者在生产和生活上的需要。

（3）整复时间　骨折整复越早越好。时间越早越容易获得一次性正确对位，患者有休克、昏迷及内脏或（和）中枢神经系统损伤时，须在全身情况稳定以后方可整复。在此期间，应对损伤肢体妥善固定，以减轻患者痛苦，避免继发性损伤。此外，还要注意麻醉的选择及X线的合理应用。

（4）整复手法　唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》总结过正骨五法；清代吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》有摸、接、端、提、按、摩、推、拿正骨八法。我们通过实践，结合现代医学，现发展为正骨十法。

1）手摸心会：这是古人诊治骨折的重要手段。在有X线的条件下仍然是整复骨折的基本手法，且贯穿于整复过程的始终，是施行手法前的首要步骤。在麻醉生效后，先用手触摸骨折部位，先轻后重，由横及深，从远至近，两端相对，仔细摸清肢体骨折移位的方位，在术者头脑中构成骨折移位的立体形象，达到“知其体相，识其部位，一旦临证，机触手外，巧生于内，手随心转，法从手出”的境地。手法运用要求稳、准、轻、巧，有条不紊，切忌粗暴。

2）拔伸牵引：主要克服肌肉抗力，矫正重叠移位，恢复肢体长度。按照“欲合先离，离而复合”的原则，先保持伤肢原始姿态，由远、近骨折段做拔伸牵引（图1-6-3），把移位于骨折部软组织内的骨折断端，慢慢地拔伸出来；再按照整复步骤改变肢体方位，沿着肢体纵轴对抗牵引，矫正重叠移位；若仍有重叠，可用折顶手法加以矫正。这样，复位后骨折断端紧密衔接，保持骨端稳定。若在复位过程中感到牵引力已足够，但重叠移位矫正后又出现侧方移位，多为牵引过度所致，应放松牵引，重新整复。对于肱骨干骨折（尤其是粉碎型的）很容易过牵，要注意防止。

3）旋转回绕：主要矫正骨折断端间的旋转（图1-6-4）及背向移位。旋转手法施用于牵引过程中，以远段对近段，使骨干轴线相应对位，旋转畸形即自行矫正。回绕手法（图1-6-5）多用于骨折断端之间有软组织嵌入的股骨干或肱骨干骨折；或背对背移位的斜面骨折。应先加重牵引，使骨折段分开，嵌入的软组织常可自行解脱；然后放松牵引，术者两手分别握住远、近骨折段，按原来骨折移位方向逆行回绕，导引骨折断端相对。可从骨折断端相互触碰音的有无和强弱来判断嵌入的软组织是否完全解脱。背对背移位的骨折以骨折移位时的相反方向施行回绕手法。回绕时，必须谨慎，避免损伤血管神经。如有软组织阻挡感时即应改变回绕手法的方向，常可使背对背的骨折断端变成面对面。

4）屈伸收展：主要矫正骨折断端间成角畸形。靠近关节的骨折容易发生成角畸形，这是因为短小的近关节侧的骨折段受单一方向的肌肉牵拉过紧所致。此类骨折单靠牵引不但不能矫正畸形，甚至牵引越重，成角越大。对单轴性关节（肘、膝）附近的骨折，只有将远侧骨折段连同与之形成一个整体的关节远端肢体共同牵向近侧骨折段所指的方向，成角才能矫正（图1-6-6）。如伸直型肱骨髁上骨折，需要在牵引下屈曲；而屈曲型则需要在牵引下伸直。伸直型股骨髁上骨折可以利用胫骨结节穿针做膝关节屈曲牵引；而屈曲型则需要在股骨髁上穿针做膝关节伸直牵引，骨折方能对位。对多轴性关节（如肩、髋关节）附近的骨折，一般有三个平面上的移位（水平面、矢状面、冠状面），复位时要改变几个方向，才能将骨折整复。如内收型肱骨外科颈骨折，患者在俯卧位，牵引方向是先内收后外展，再前屈上举过顶，最后内旋扣紧骨折断端，然后慢慢放下患肢，才能矫正其嵌插、重叠、旋转移位和向外、前的成角畸形。

5）成角折顶：肌肉发达的横断或锯齿型骨折患者单靠牵引不能完全矫正其重叠移位时，可改用折顶手法。这是一种比较省力的手法。折顶时，术者两手拇指抵压于突出的骨折一端，其他四指重叠环抱于下陷的骨折另一端，两手拇指用力向下挤按突出的骨折端，加大骨折端原有成角；依靠手指感觉，估计骨折远近段断端的骨皮质已对顶相接，然后骤然反折，此时环抱于骨折另一端的四指将下陷的骨折端持续向上提，而拇指仍然用力将突出骨折端继续向下按，在拇指与其他四指之间形成一种捻搓力（剪力）。用力大小以原来重量移位多少而定。用力方向可正可斜，单纯前后方重叠移位者可正向折顶，同时还有侧移位者可斜向折顶。通过这一手法，不但可以矫正重叠移位，侧移位也可一起得到矫正。前臂中、下1/3骨折，一般多采用分骨、折顶手法可获得一次性成功复位（图1-6-7）。

6）端挤提按：重叠、旋转、成角畸形矫正后，侧方移位就成为骨折主要畸形。对侧移位，可用拇指直接用力，作用于骨折断端迫使就位。以人体中轴为界，内、外侧移位（即左、右移位）用端挤手法（图1-6-8）；前后侧移位（即掌背移位）用提按手法（图1-6-9）。操作时，用一手固定骨折近端，另一手握住骨折远端，外端内挤或上提下按。部位要明确，用力要适当，方向要准，着力点要稳。

7）夹挤分骨：凡是两骨并列部位的骨折如桡尺骨、胫腓骨骨折等，骨折段都因骨间膜的收缩而相互靠拢。整复时，应以两手拇指及示、中、环三指，由骨折部的掌背侧夹挤骨间隙，将靠拢的骨折断端分开，远近骨折段就各自稳定，并列双骨折就可像单骨折一样得到整复（图1-6-10）。但桡尺骨上1/3骨折，因骨间隙窄，肌肉层厚，上折段短，有时整复困难。可用综合手法，把牵引、分骨、端挤、旋转等手法综合起来成为一个连续动作，一气呵成。这就是在分骨的基础上，术者两手分别握住桡骨上下骨折段，端挤使之靠拢，然后让助手将前臂远端置于相应的旋后位牵引，并做小幅度的来回旋转活动，待重叠矫正后，横断的桡骨自可整复，斜形的尺骨也随之复位。如还有些侧移位，可用端挤提按手法再加以矫正。

8）摇摆触碰：经过以上手法，一般骨折即可基本整复；但横断或锯齿型骨折断端之间可能仍有裂隙，使用摇摆触碰手法可使骨折面紧密接触。术者可用两手固定骨折部，助手在维持牵引下稍稍左右或上下摇摆骨折远端，使骨擦音变小至消失时，骨折面即已紧密吻合（图1-6-11）。横断骨折发生在骨折端松、坚质骨交界处时，骨折整复固定后可用一手固定骨折部的夹板，另一手掌轻轻叩击骨折远端，使骨折断面紧密嵌插，整复可更加稳定（图1-6-12）。

9）对扣捏合：适用于分离性或粉碎性骨折。用两手手指交叉合抱骨折部，双手掌对向扣挤，把分离的骨块挤紧、挤顺。对粉碎骨块可用拇指与其他四指对向捏合。对踝部、肱骨髁间骨折扣挤时可稍用力，而对粉碎性骨折捏合力不可过大。要保护仍然相连系的骨膜和其他软组织，否则会使碎骨块游离，影响愈合。

10）按摩推拿：主要是调理骨折周围软组织，使扭转曲折的肌肉、肌腱等软组织舒展通达，可起到散瘀舒筋的效果。这对关节附近的骨折尤为重要。操作时要轻柔，按肌肉、肌腱走行方向，由上而下，顺骨捋筋。

以上十大手法，可根据具体骨折情况选择使用。