“真实世界中医临床科研范式”产生的基础

2.“真实世界中医临床科研范式”产生的基础

（1）中医是有关“人”的医学体系　已故国医大师、中国中医科学院陆广莘曾反复强调：中医是生生之道，生生之具，生生之气，收生生之效，谋天人和德的一个医学体系。中医和西医两个研究人的生命活动规律和健康保障方法的学科，研究的对象都是人，但由于研究的切入点不一样，角度不同，思维的观念不一样，方法论不一样，产生的结果前者是有关“人”的“整体医学”体系，后者是有关人体的“对抗医学”体系（图1-21-2）。中医体系的产生是在“天人合一”“形神统一”的哲学理念下，从“人”的运动状态和运动方式切入，通过“观察、类推、求道”的方法，从运动状态即人的运动在空间上所呈现的性状和态势，以及运动方式即从运动状态在时间上所形成的过程和规律出发“以外揣内”，从时空两个维度，来探知人体外在功能状态与内在变化的规律。而更难能可贵的是将健康干预与人的功能状态相关联加以研究，找到了人体状态、内在变化与干预间的有机联系，同时借助阴阳五行等方法，建立起中医的理论、方法学与知识体系。这一体系从“神农尝百草”开始，一直延续至今。这一体系可以告诉我们在什么“状态”下，采用什么“干预”可以使人达到“阴平阳秘、精神乃治”的健康状态，告诉我们如何维护人的健康，回答“是什么”的问题。这一体系主要是研究“人”的运动状态和方式，必然观察的是人的“整体”变化情况，即便看到的是局部，也反映的是一个整体的状态。而“人”的生命活动与其生活的自然环境、社会人文环境及哲学信仰等密不可分，所以中医学必然是自然科学与社会科学、人文、哲学的高度融合。中医的这一发展模式，决定了中医必然是“从临床中来，到临床中去”，离开了临床上对“人”及其“干预”变化的观察和判断，就没有中医的发展基础和未来。“真实世界”临床实践是中医发展的基础，是中医新方法、新方药、新技术产生的源泉。

（2）辨证论治是中医临床研究的核心内容　辨证论治是张仲景在临床实践中，勤求古训，博采众方，根据中医特点，创立的临床诊疗基本理念和方法，沿用两千多年而不衰。究其缘由，在于辨证论治之法，符合中医自身规律，建立了通过医患互动、望闻问切，充分了解和把握患者外在表现，从而思求经旨，演其所知，见病知源，方证对应而建立的中医诊治体系。这一体系的过程是医师在其所遵从的中医理论指导下，在其临床经验的约束下，通过自己的感官望闻问切，对患者的运动状态及其运动方式进行感知，获得了患者临床表现及其对干预的反应；再通过病因、病机、病位、病势等原有知识对所感知到的临床表现进行分辨和理解，并根据以往对疾病诊治的经验及治疗手段等对其做出定性与定量的判断，做出疾病与证候的诊断；进一步综合以上情况与治疗经验，做出决策，形成处方用药。

辨证论治的突出特点是医患交互、证治效紧密相关、动态、个体化的复杂干预。而辨证论治的个体化诊疗与患者相关，但更密切相关的是医师，医师经验及对中医理论把握的个体化，在很大程度上决定着辨证论治的个体化，这也是辨证论治规律研究与临床评价的复杂性和难度的关键。

辨证论治的实质是医师通过四诊收集到患者的数据，在中医理论和其临床经验指导下，对所收集的数据进行理解，将数据转换为信息，经过判断将信息转换为知识，最终做出决策，将信息转化为智慧的一个信息转化的过程，即从数据-→信息→知识→智慧。目前实现这一转化的主要手段还是靠人体的感觉器官及信息器官来实现的。信息化的特点也成为中医真实世界临床研究方法论的基础（图1-21-3）。

（3）“复杂范式”是真实世界中医临床科研范式的基本特征　真实世界中医临床科研范式是复杂性范式，它是对以往以简单性范式为主体的临床科研范式的补充和整合。

法国哲学家埃德加·莫兰的“复杂范式”是针对简单范式理念而提出的，他期望能用一种复杂的、动态的、开放的理性主义代替简单的、静止的、封闭的理性主义。“复杂范式”以系统论、控制论、信息论的原理为基础，以自组织思想为中梁，以复杂性思维的基本原则为顶端，构筑了一个科学理论的大厦。其特征可以简单概括对比如下。

从本体论原则看，复杂性范式从自我产生和自我组织的理论出发，重新确认目的论及自主概念的合理性；认为普遍性原则是有效的但是不够。增加从局部性和特殊性出发的补充的和不可分离的理解原则；要求不仅融入随机的事件，而且也融入组织的问题来寻求对现实的理解；强调对非线性原则的关注，认为应包含互相关联的因果性，相互反馈、滞后、干扰、协同作用、偏转、重新定向，以及自组织现象中的内-外因果性原则。认为要承认和融入时间的不可逆性的原则，使历史和事件参与到任何说明和解释中去的不可回避的必然性。从主客体统一原则看，把观察者/认识者与被观察者/被认识者相关联，把观察或试验的机构，把观察者/认识者引入任何物理的观察或试验的领域；把处于文化上、社会上的历史上的一定时间和空间的人类主体引入任何人类学或社会学的研究范围中的必要性，探索一个关于主体的科学理论的可能性和必要性。从对象环境一体化原则出发，区分对象（或存在物）与其环境，但却不将它们分离，要充分认识任何物理组织，就要求认识它和环境的相互作用，认识任何生物组织要求认识它们和它的生态系统的相关作用。同时强调了两重性或多值逻辑原则、生成性原则及涌现论原则，认识到把物理世界基础中加以孤立的不可能性，把对元素或部分的认识与对他们组成总体或系统的认识连接起来的必要性。要求从自我产生和自我组织的理论出发，在物理学中和生物学中（更不用说人类学中）引进和确认存在物和存在活动的范畴的可能性，探索非形式化非量化的新的科学方法等。

总之，莫兰有关复杂范式与简单范式的理念，为真实世界中医临床科研范式的构建提供了充分的支持。从复杂范式的角度看真实世界中医临床科研中，医生（主体）与患者（客体）相互依存，医生只有在与患者的互动中，才能将医师掌握的“干预方法”与患者的“功能状态”相互契合，“方证对应”，取得最好的效果。同时要注意二者之间大量的相互关联的因果关系；无论对于医师的思维与理法方药的决策还是患者的功能状态的变化，都是与所处环境、气候、心情、信仰等密不可分，都是一种涌现；中医个体化诊疗的特点反映的是一种时间的不可逆性；在辨证论治中不光要关注疾病的普遍规律与干预的公用技术方法，更要关注个性的、特殊性的特点，这样才能真正做到“抽象具体”丝丝入扣；在中医药临床研究中，需要定量的评估，同时要与定性评估结合等，只有从“复杂范式”角度来考察“真实世界中医临床科研范式”才能更好地把握它所体现的“世界观”“价值观”及“方法论”，才能更好地理解，要实现这样一种临床科研范式，建立“临床科研信息共享系统”这样的技术平台的重要性。