“瘀热相搏”学说

在急性外感热病中，许多患者同时表现血热与血瘀并见，此时单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳。对此，周仲瑛在20世纪70年代后期提出“瘀热相搏证”的概念，并将凉血化瘀治法的应用从临床引入科研，逐渐形成了较为系统的“瘀热相搏”学说。

（1）“瘀热相搏证”病机与临床表现　周仲瑛认为瘀热为患可见于外感热病或内伤杂病病程中的严重阶段。由外感六淫化火，甚至酿毒，或温热疫毒，致火热炽盛，由气及血，血热内壅，热与血搏，血热互结所致的外感病证，临床常见于传染性疾病和感染性疾病，如流行性出血热、流行性脑炎、肠伤寒、急性重症病毒性肝炎、急性支气管炎、中毒性肺炎、禽流感、急性化脓性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作、坏死性胰腺炎、中毒性菌痢、过敏性紫癜等。

外感瘀热的形成常与外感六淫化火或温邪疫毒入侵有关。刘河间言六气皆能化火，六淫之中，风、暑、火、燥为阳邪，侵入人体之后，既可直接阳盛化毒，壅遏血分，又可耗伤阴津，炼血为瘀。而寒、湿虽为阴邪，但若久留不去，亦可郁而生热。“火热一旦形成，一方面可以波及营血，致气血壅滞，血流不畅，另一方面，也可劫灼营阴，耗伤血液，致使血液稠浊，停滞为瘀。最终，热与瘀壅滞在血分，相互搏结，难舍难分，酿成瘀热。外感温热火毒疫疠之邪，既可以直入经脉，侵及营血，也可以由表入里，随经传变，波及血分。因温热疫邪火热之性尤为酷烈，热愈炽则毒愈盛，热毒深入营血，不仅耗伤营阴，而且熏蒸煎熬，更使血液黏稠，血液不能随经畅行；同时热入血分壅遏不散，与有形之血相搏，留滞于脉络之中，遂致瘀热互结。”

周仲瑛认为，以感受外邪为始动因素所形成的瘀热，其瘀与热的关系多为因热致瘀，故而热重瘀亦重，热轻瘀亦轻。但若体内素有瘀滞，则更易与外来之热互相搏结。外感之中，因感受温邪疫毒由表入里者，病情深重，多具有严重的火热见证。周仲瑛根据多年的临床经验，强调疗效的提高，必须重视辨证的准确，“瘀热相搏证”的辨证，不仅要详察血热、血瘀分别存在的症候，还要通过深入的症候特点的分析来掌握瘀热的整体存在。

1）血热征：外感所致者发热是必见之症，热势高低随病邪轻重及正气强弱而不同，血热则身热夜甚、发斑疹、舌红绛等。

2）血瘀征：可表现局部固定疼痛（刺痛、灼痛等）或胀满、结块，小腹硬满、疼痛拒按、小便自利，口唇、面部及眼周紫黑，颧颊或上身皮肤有明显的赤丝血缕，咽喉软腭、球结膜等处可见瘀点、瘀斑，神志昏愦、如狂、发狂。

3）出血征：各个部位均可出血，量多势急，甚则九窍而出；或迁延反复发作，血色黯红，深紫，或鲜血与紫暗血块混夹而出，质浓而稠；或肌肤外发瘀点，甚至瘀斑成片，大便黑亮而黏，小便短赤。

4）舌苔、脉象：舌质暗红或红绛，舌体青紫，或有瘀点瘀斑，舌下青筋暴突，舌苔黄或焦黄，脉象细数、沉实，或见涩、结、代。

以上征象凡血热与血瘀参见，结合病史分析，具有因果关系者，即可断为“瘀热”。再加某些症、征有鲜明特点者也可作为重要依据，如热病黄疸，本色鲜明，逐渐加深而肤色转为晦暗；出血量多与少量交替，血色鲜红与紫暗瘀块互见，瘀斑鲜红与紫暗错落；热病谵、狂转为神昏不语，而并无“痰”象等。

（2）“瘀热相搏证”的治疗　对于“瘀热相搏证”的治疗，当从叶天士“凉血散血”的法则，“凉血”与“散血”（化瘀）法联用达到既清血分之热，又散血中之瘀。使血凉则热自清，不致熬煎血液成瘀。化瘀可以孤其热势，使热无所附；而消瘀又可使脉络通畅，阻止瘀郁生热，化火酿毒。若由热生瘀，热重于瘀者，可配清热解毒或清热泻火，使血热无援，毒去而热自消，热消而瘀自散。若由瘀化热，瘀重于热者，在一般凉血散热基础上可加重化瘀之品，直至破血消积、虫蚁搜剔等法。而瘀热的外感病种每属急危重症，多需中西医结合治疗，判断疗效从结合组与单独常规西药组多点比较，可体现其潜在优势。基本方药传统以犀角地黄汤为代表，峻剂可用抵当汤、下瘀血汤，药如水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、丹参、制大黄、桃仁、虻虫、土鳖虫等。

一般而言，外感所致瘀热，凉血应配清热解毒之品，祛除致瘀之源，散血可酌加通瘀之品，以使热无所附，若血热来自阴虚，尚需滋养为伍。由于致病因素不一，病理阶段先后不同，患者素体差异，往往表现瘀与热的轻重有别。为此，必须辨别孰主孰次，选用相应药物。热重于瘀者当以凉血为主，化瘀为辅，伍以清热泻火（解毒）之品；瘀重于热者则应加重行血活血之品，必要时还可配用下法下其瘀热。

此外，还应详察兼证、变证。瘀热搏结证在病变过程中，每易出现伤阴、动血、窍闭、厥脱。血热炽盛，极易耗伤津液，耗损营阴；血热血瘀，动血出血，亦易导致阴血亏耗。为此，当配合养阴增液之品；阴虚风动，又当加入凉肝息风。若瘀热阻窍，内闭心包，神昏谵语，可配伍开窍醒神之品。瘀热壅盛，耗气伤阴，阻滞气血，阴阳之气不相顺接，易致内闭外脱；瘀热动血，血出过多，气随血脱，亦每有厥脱之变，治应同时合以益气养阴，扶正固脱。