通里攻下法治疗胆石病与重症胆道感染

急性胆道感染和胆石病 根据胆道感染和胆石病病理病机可将其划分为肝胆气滞型（轻型胆道感染和胆石病）、肝胆毒热型（伴有严重感染的胆石病）、肝胆湿热型（伴有胆道梗阻的胆管炎），分别给予清胆行气汤、清热利胆汤和茵陈胆道汤治疗，获得较好的临床效果。对于伴有严重胆道感染，因当时医疗条件限制应采用手术引流。20世纪80年代初期，我国开始引进B型超声和十二指肠镜，并开展经内镜胆胰管造影（ERCP）和经内镜乳头括约肌切开术（EST）、经内镜胆胰管引流术（ENBD）、经皮肝穿胆道引流术（PTC）技术，使胆道感染与胆石病的诊断更加准确，从定性到定量，又同时是“祛邪有路”的治疗手段，丰富了中西医结合治疗内涵。胡家石等人应用内服清热利胆中药及经内镜胆管引流（ERBD）治疗急性重症胆管炎，鲁焕章、吴咸中等人应用中药大柴胡汤加减方及ENBD技术治疗胆管结石，切开括约肌，取出结石，1982年鲁焕章等报告，用上述方法共治疗各种胆总管结石969例，治疗结果，见表1-14-2。

表1-14-2　EST与中药联合治疗胆总管结石疗效分析

天津市中西医结合急腹症研究所采用经内镜胆管引流（ERBD）及内服清热利胆中药治疗急性重症胆管炎，收到了良好的效果，1983～1990年共治疗急性重症胆管炎270例。其中200例采用了ERBD及中药治疗，70例施行了手术治疗和（或）抗生素治疗。全组共死亡13例，病死率为4.8%，ERBD及中药组死亡3例，病死率为1.5%。手术和（或）抗生素组死亡10例，病死率为14.3%。血清内毒素水平、血清纤维结合素（Fibronectin，FN）、黄疸消退速率等指标均有明显的改善，见表1-14-3。

表1-14-3　不同作者AOSC病死率比较

注：*内镜引流病死率为9.8%，手术引流为31.7%

AOSC的病理生理研究表明，在其发病过程中，既有胆源性败血症又兼有肠源性因素，同时给予通里攻下及清热利胆中药有利于促进败血症的消除，从而更有助于患者的恢复。