“毒瘀交结”论
对于温病的认识,自古就认为与毒邪相关,治疗多用清热解毒之品。然而,现今《温病学》教材中多称温病的病因为“温热病邪”,未突出“毒”的概念。对此,张学文认为不利于继承与发展中医学术,他在对中医经典和历代医家治疗温病经验系统研究的基础上,结合自己对温病治疗50余年的临床经验,针对外感热病中的重证、危证,独树一帜地提出温病“毒瘀交结”学术思想。
(1)温病“毒瘀交结”的病因病机 张学文认为毒含义最广泛,从病因而言,凡对机体有严重损害的致病因素皆是毒,从病证而言,凡发病迅速、峻猛、危及生命的疾病皆是毒病。“毒”在温热病中致病范围很广。不但六淫邪气可化火成毒,疫毒、温毒、食物、药物中毒同样是温热病发病的重要成因。
温热毒邪侵犯机体,化燥化火,劫伤阴液,局部有红、肿、热、痛、斑、疹等表现。毒能耗气,正气奋起抗邪,正气胜毒则毒消,毒胜正气则气竭。毒入于血,与血相搏,煎炼营阴,致血黏稠,瘀阻脉络,即毒能致瘀,瘀可增毒,毒盛瘀阻,蚀脉腐肉,直损脏腑,造成实质性损害,出现各种危急症候。若毒热熏蒸,灼伤肺络,轻则痰中带血,重则咳血不止。毒热直走中道,伤胃络则吐血,伤肠络则便血。毒热上扰清窍则肝风内动,易致神昏谵语、惊厥。其发病急骤,来势凶猛,病情危重;瘀热不解,久病入络,余邪留恋则病久难愈。
张学文据此概括性地提出“毒瘀交结”理论,指出温热病的病理变化主要表现为人体卫气营血及三焦所属脏腑的功能性或实质性损害。认为热毒是造成其病理变化不可忽视的原因,主要通过发热劫津、耗气伤阴、动血腐肉、损伤经络脏腑四方面导致温热病的发生、发展和变化。温病急症整个病理变化阶段是以热毒与瘀为主要矛盾,互为因果,邪热积盛、煎血为瘀,瘀阻气机、郁而生热。诚如柳宝诒所说:“热附血而愈觉缠绵,血得热而愈胶固。”
(2)毒瘀交结证的诊断与治疗 对于温病毒瘀证的诊断,张学文认为主要从如下几方面入手:一是临床表现为发热重症,口唇青紫,面色青灰黧黑,目赤,肌肤斑疹,大便秘结,出血(痰中带血、黑便、尿血、鼻血、吐血);二是舌质青紫、绛或舌边瘀斑、瘀点,舌底紫黑、瘀点,舌下脉络粗胀;三是实验室检查有明显的炎症、血液流变学异常、内毒素含量达到指标。
对于温病毒瘀证的治疗,张学文创造性地提出应据卫气营血证候,择清热解毒八法。张学文指出,六淫邪盛化火皆可成毒。外感热病尽管起病之初病因各异,但一旦转化为热毒证,则具共同病机,可用清热解毒之法统领。就卫分而言,有六淫、疫疠之毒壅卫之异;气分热毒证要详辨脏腑不同;热毒侵入营血分,多搏血为瘀,毒瘀交结,灼营耗阴,犯及心脑,迫血损络,险象丛生,当细心辨治为是。张学文在前贤理论的基础上,据热毒侵及机体的深浅,系统总结出8种常用于治疗温热病证的清热解毒之法。
1)宣透解毒法:是以宣散解表,透达引毒外解的一种方法。临床主要用于温热病初起,邪毒在表或毒已入里而有外泄之机的证候。
2)通下解毒法:是攻导里实、下泄祛毒的一种治疗方法。它具有荡涤毒邪、通腑泻热等作用。主要适用于邪毒蓄积于大肠,壅滞不通的证候。
3)清利解毒法:是以渗利之品,清利邪毒自小便而出的一种方法。具有疏通气机、通利小便、渗湿泄毒的作用。临床多用于病在下焦,小便不畅之实证。
4)清热解毒法:是集寒凉之品直清里热以折毒性的一种治法。临床主要用于邪毒入里,热炽火盛之候。需辨邪毒在气、在营、在血之不同。
5)化浊解毒法:是用芳香之品驱解秽浊之毒的一种治法。具有祛湿化痰、透络醒脾、开闭通窍等作用,尤多用于暑温、湿温之类。
6)化瘀解毒法:是用活血通络之品解散热毒的一种治法,具有疏通血络、透毒外出、防毒再生、凉血止血等作用,主要用于营血分瘀热成毒之证。
7)益阴解毒法:是以养阴活血通络之品清解热毒的一种治法。治疗上应以解毒排毒、清热利尿为主,同时又须活血化瘀,兼顾心肾。
8)扶正解毒法:是以养阴或益气之品扶助正气为主,酌加清解之品,加强人体自身抗毒能力的一种治法,具有滋阴生津、补益元气、制邪抗毒等作用,一般用于气阴耗伤抗毒无力的证候。
张学文强调上述8种解毒法均是针对比较典型的证型而言,但在治疗过程中,更多见的是多法并用。若病在气分,常宣透、通下、疏利并施;病在营血分,常清营、化瘀合投。临床运用解毒法,既要审查病机变化,坚持辨证施治,根据毒力轻重、病位深浅、证候虚实而选用解毒治法和方药,又要进行辨病施治,明确病因,选用对某些毒邪有特异性治疗作用的方药,如治疫黄的茵陈蒿汤,治大头瘟的普济消毒饮等。从临床角度讲,辨病与辨证相结合,更能适应复杂多变的病情,提高治疗效果。