穴位特异性作用与非特异广谱作用的特征分析

（四）穴位特异性作用与非特异广谱作用的特征分析

就一穴多脏而言，根据对93种古医籍中有关足三里穴的主治内容进行检索，剔除其中明显抄录前人者，共得文献746条，涉及症名过百，总计1766症次，是文献条数和总症次应用最多的穴位（总症次过千的另一个穴位是合谷穴，为1352症次）。再用计算机对其内容进行归纳整理，结果显示，足三里穴的常用功效共13项，其症次分别为：健脾和胃231、调治腹疾166、疏理下肢146、补虚113、消肿97、宣肺82、祛风74、调气67、安神64、清热63、宽胸61、散寒53、明目47（刘立公，2003年）。

从国内期刊论文查询可以得知，足三里穴的现代研究主题词有该穴名的论文计2168篇（而合谷穴只有675篇）；在美国NCBI的Pub Med生物医学数据库中含有“Zusanli”穴为主题词的论文有1108篇（含“Hegu”穴的仅为354篇）。根据对发表的临床论文不完全分析，足三里穴已在197种现代疾病的针灸治疗中得到应用（包括作为针灸处方配穴使用），涵盖了针灸有效疾病的所有种类；更是保健和“治未病”的主穴。而在针灸作用的机制研究中，仅足三里单穴使用的研究领域就涵盖机体的所有组织和所有的功能系统，是基础研究最多的穴位。可以说，古往今来足三里穴是针灸学科运用频度最高的腧穴。

穴位的特异性和穴位的非特异性这一长期困惑针灸界的问题就凸显而出。我们的理解是，刺激穴位具有非常广泛的对整个机体功能活动产生广谱性调节效应，而每个穴位因部位所固有的生物学特性对其相应靶器官的作用表现出穴位的特异性。简言之，穴位的特异性作用蕴含在非特异性效应之中！仍以足三里穴为例，该穴刺激可以广泛性地调节神经系统、内分泌系统、免疫系统、血液系统、循环系统、消化系统、呼吸系统、运动系统的功能，而“肚腹三里留”说明足三里对胃肠器官的调节则显现出特异性效应。

而一脏多穴的问题，对于靶向明确的脏腑功能性疾病，疗效越显著所涉及穴位越少。如被杜元灏定为针灸有效的消化系统Ⅰ级疾病谱且排列第一的是非器质性便秘，其推荐的针灸处方为：天枢（胃经）、水道（胃经）、归来（包括此二穴左侧外旁开的外水道、外归来）、合谷（大肠经）、支沟（三焦经穴）、足三里（胃经）、丰隆（胃经）。

对于靶向不很明确的器质性疾病如列为循环系统疾病发表临床研究论文居首的高血压，杜元灏定为针灸的Ⅲ级疾病谱且排列倒数第一，其推荐的针灸处方就较为杂乱：百会（督脉）、风池（胆经）、降压沟、耳尖、人迎（胃经）、曲池（大肠经）、合谷（大肠经）、阳陵泉（胆经）、丰隆（胃经）、太冲（肝经）、行间（肝经）、侠溪（胆经）、太溪（肾经）。在临床上，内关（心包经）、足三里（胃经）、气海（任脉）、涌泉（肾经）、三阴交（脾经），特别是耳甲区的穴位也是治疗高血压的常用穴位。其实，可以选择的穴位越多，器官的靶向性越不明确，针灸对该病的疗效就越加模糊。

针灸对许多消化系统功能性疾病有非常好的治疗作用。针刺中脘、脾俞、胃俞、梁门、足三里等穴能治疗胃十二指肠溃疡。针刺对消化系统功能的调节作用也得到不少实验研究的证实。萨托（Sato）等（1993年）在麻醉大鼠观察了针刺样刺激作用于不同节段皮肤区域对胃运动的调节。将针刺入皮下肌肉的深度为4～5 mm，以约1 Hz的频率捻转60 s，刺激腹壁和下胸部，可以提高胃交感传出纤维的活动度，抑制胃运动；而刺激肢体通常增强胃迷走传出神经的兴奋性，在多数情况下具有促进胃运动的效果。针刺皮肤或单独针刺肌肉引发的促进胃运动反射效果是一样的。去除针刺部位的传入神经的同时也剥夺了针刺调节胃运动的作用。在颈2水平断脊髓的动物，腹部针刺产生的抑制胃运动效应不受影响，但针刺后爪引发的促进胃运动作用消失。因此可以认为，针灸样刺激作用于腹部和后爪激发的胃运动抑制和易化反应分别是脊髓和脊髓上反射，传出通路分别是交感和副交感神经。根据佐藤优子等（2010年）在人体试验中的观察，针刺腹部穴位如中脘、梁门和天枢穴能够抑制胃电发放。

朱兵及其同事围绕针灸对胃肠功能的调节、规律及机制开展了一系列的研究。李宇清等（2006～2007年）采用球囊记录大鼠胃运动的方法观察到针刺全身不同部位的穴位产生的对胃运动的调节效应是不同的。针刺腹部穴位（梁门、气海、中脘）及背部的膈俞、胃俞穴对胃运动有非常显著的抑制作用，节律波也变慢；针刺上胸部的气户、头面部的四白和巨髎、四肢穴位（曲池、足三里、伏兔、三阴交）、耳和肺俞穴及无穴位的尾巴时，则产生促进胃运动的效应；针刺乳根和小肠俞，调节胃运动的效果不明显（图1-22-5）。在急性脊髓化的动物，针刺腹部穴位抑制胃运动的效应可以保留，但刺激后肢穴位，胃运动的作用不复存在。

针刺对自主神经活动也有调节作用，但其反应常出现在针刺5～20 s后。针刺腹部的梁门、气海等穴可以增加胃交感神经的活动，而对胃迷走神经活动影响不明显或只轻微兴奋迷走神经；当针刺上胸部的气户和四肢的曲池、足三里穴时，胃迷走神经活动显著增加，而对交感神经活动的影响不明显。切断支配胃的内脏大神经可去除针刺腹部穴位（如梁门、中脘）抑制胃运动的效应，但不影响针刺后肢穴位（如足三里）促进胃运动的作用；相反，切断胃迷走神经则去除针刺后肢穴位促进胃运动的效应，但腹部的针刺效应仍然保留。

近年来，朱兵等采用敲除肾上腺素能β1＆2受体基因和敲除胆碱能M 2＆3受体基因的小鼠，观察了针刺不同穴位对胃肠运动调节作用的影响。针刺上巨虚和曲池等肢体穴位均可引起同源野生型小鼠C57BL/6和小鼠胃内压和肠蠕动波幅的增加，且两组动物间的效应差异不大；表明肾上腺素能β受体并不直接参与针刺四肢穴位对胃肠功能的促进调节。但在小鼠，针刺同样的穴位促进胃肠运动的效应非常微弱，表明胆碱能M受体参与了针刺四肢穴位促进胃肠运动的调节。在C57BL/6和小鼠，针刺腹部的天枢和大肠俞穴能够明显地抑制胃肠运动；表明胆碱能M受体并不直接参与针刺腹部穴位对胃肠运动的抑制性调节。但在小鼠，针刺同样的穴位抑制胃运动的效应非常微弱，表明肾上腺素能β受体参与了针刺腹部穴位对胃肠功能的抑制性调节（图1-22-6）。这些研究提示受体敲除后，同节段的腹部穴位（天枢和大肠俞）对胃肠运动的抑制效应明显减弱，而异节段的四肢穴位（上巨虚和曲池）促进胃肠运动的效应未发生明显改变受体敲除后，同节段的腹部穴位对胃肠运动的抑制效应不受影响，而异节段的四肢穴位促进胃肠运动的效应明显减弱；提示β1＆2受体是构成针刺与胃肠支配同节段的穴位对胃肠运动抑制效应的重要环节，而M 2＆3受体是构成针刺与胃肠支配异节段的穴位对胃肠运动促进效应的重要环节。

秦庆广等（2013年）探讨了针灸对麻醉大鼠肠运动在生理状态下和腹泻、便秘模型中的调节作用，针刺曲池、上巨虚可以促进空肠的运动，天枢具有明显的抑制空肠运动的效果，而大肠俞对空肠运动没有影响。在非药物所致的腹泻模型大鼠，这种模型动物的空肠的蠕动频率和幅值均较正常大鼠为高，在此情况下针刺曲池或上巨虚促进空肠运动的效应有所减弱，但天枢抑制空肠运动的效应依然明显。在便秘大鼠，针刺曲池或上巨虚仍然有促进空肠运动的效果。在观察对结肠运动调节的研究中，他们观察到针刺所有选择的4个穴位曲池、天枢、大肠俞和上巨虚都具有促进大鼠远端结肠运动的作用。在腹泻模型的大鼠远端结肠的运动比正常动物有亢进现象，但针刺这些穴位对远端结肠的运动仍表现出促进作用，仅增加幅值小于正常大鼠。而在便秘模型大鼠，这些穴位的刺激都具有比正常动物大得明显促进结肠运动的效应。这项研究表明，动物的不同状态不影响针刺效应的方向，但可能影响效应的强弱，穴位固有的生物学特性才是决定效应的根本。天枢穴表现出的对胃和空肠运动的抑制作用与对结肠运动的促进作用表现出鲜明的双向调节效应，意味着该穴可以用于治疗功能性腹泻和功能性便秘。大量的临床观察资料也充分说明了这一点。

综上所述，穴位（也包括非穴位）对内脏功能具有调节并达到治疗作用。这种调节包括相关经穴的特异性调节和不同经穴的非特异性调节。根据神经生物学原则，这种调节是以节段性的、节段间的和全身性（脊髓上）作用为基础的。

因此，根据现有的知识，针刺穴位所产生的对内脏功能活动的调节作用是由于直接作用于穴位的各种神经组织，通过相应的传入系统到达脊神经节和脊髓背角而实现的。首先在节段水平对来自内脏的传入进行初级整合和调节，控制内脏病理信号向高级中枢的传递，起到抑制内脏痛的作用。另外，躯体的传入通过侧支与脊髓自主神经的传出系统发生突触联系作用，在节段间调节内脏功能运动，达到治疗目的。穴位（或非穴位）的相对特异性与这种节段性作用有关。另外，躯体（穴位）的传入通过脊髓上下节段间的投射联系，对内脏的传入和运动起调节作用，以扩大穴位在节段间的联络效应。

来自穴位的传入信号在脊髓背角换元后经腹外侧束上行到中枢神经系统的高级部位（如脑干和丘脑等），激活脑内的抗痛系统，经背外侧束的下行投射，对包括内脏的身体各部伤害性信号传入进行控制，引起广泛区域的镇痛。另外，穴位的传入信号到达脑中枢后，对自主神经系统中枢发生整合作用，通过自主神经的下行传出通路对内脏活动进行调节。由于这种调节是自主神经中枢的系统反应，因而也是整体性的、超节段的。穴位对内脏的传入和传出活动的远节段调节作用与中枢神经系统的功能完整有关，换言之，穴位疗效的广泛性作用是通过脊髓上中枢介导的。

根据近年来对胃肠运动调节的研究，朱兵（2015年）提出：体表穴区与相同节段神经支配的内脏器官在交感神经控制下组成一个相对紧密联系的结构——功能性单元；围绕这种结构——功能性单元的异节段神经支配区域经穴形成一个可能通过副交感神经通路发挥相悖效应的功能性集元；功能性单元穴位发挥相对特异性效应，功能性集元穴位发挥与之相悖的广谱效应。单元穴位和集元穴位共同构建躯体传入信息调整和平衡内脏功能的稳态系统。副交感神经活动偏亢的病症主要取单元穴位，交感神经活动偏亢的病症主要取集元穴位。联系到针灸对胃肠功能的调节，腹部与胃肠道神经支配同节段的穴位属于功能性单元穴位，它在交感神经参与下发挥对胃肠运动功能的抑制作用，治疗胃痛、胃炎、胆囊炎、胆石症、腹泻等可以选择这些节段的穴位；胆石症、腹泻状态下的胆囊运动，肠道运动和迷走神经紧张度都是升高的，因此可选择单元穴减缓肠道运动、松弛胆管以达到治疗作用。所有其他节段的穴位都属于功能性集元穴位，它们在副交感神经（特别是迷走神经）参与下发挥促进胃肠功能的作用，胃运动弛缓、胃轻瘫、功能性消化不良等疾病主要选择集元穴位。

所谓的针灸具有特异性作用和非特异作用是以穴位的“单元”“集元”特征划分而体现出来的。很清楚，针灸对消化系统的运动、分泌和吸收具有良好的调节作用。对胃和空肠运动调节而言，单元穴（如天枢、中脘等）都起抑制作用，而集元穴（如曲池、足三里、上巨虚等）则发挥促进胃和空肠运动的效应。根据朱兵团队刚刚完成的一项多中心RCT临床研究表明，针刺天枢和大肠俞治疗功能性腹泻具有较好的疗效；而治疗功能性便秘，本项研究所选用的天枢、上巨虚、曲池和大肠俞等穴都有效。这些临床资料与实验研究结果相一致。

无独有偶，近年来，王富春对于功能基本一致的穴位提出了“同功穴”概念。即针对某一病症，从“腧穴的共性”方面入手，寻找具有相同主治作用的一类腧穴。“同功穴”的提出使腧穴的研究思路由“一穴多病”转变为“一病多穴”。即从研究某个穴位可以治疗某种病症或几种病症，转变为研究某一病症有哪些腧穴可以治疗。正是由于腧穴共性问题的客观存在，在长期医疗实践中，医者摸索总结出一系列治疗特定病症的腧穴。他观察到针刺治疗某一种病症时，都有一类相同主治的腧穴。如主治胃脘痛的穴位有中脘、内关、足三里、胃俞、梁丘、公孙等。“同功穴”对症治疗规律谱可执简驭繁地指导临床取穴，使对症治疗靶向性更强，有助于提高针灸临床疗效。