醒脑开窍针刺法

1.醒脑开窍针刺法

（1）“窍闭神匿”是中风病病机关键　“窍闭神匿，神不导气”为中风病的根本病机，窍闭指脑窍闭塞，为神之大府受罹，风夹火、痰、瘀血，上扰神窍（脑），致脑络阻遏，窍闭神匿，神不导气，发为中风。患者平素存在下焦肝、肾诸脏阴阳失调，又受到外界各种诱因的影响，以致积损正衰，气血运行不畅，夹痰浊上阻清窍；或精血不足，阴虚阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，上蒙清窍；或外伤跌仆，气血逆乱，上冲颠顶，闭阻清窍，窍闭神匿，则神志愦乱，突然昏仆，不省人事；神不使（导）气，则筋肉、肢体活动不利，故现僻不遂，日久气血涣散，筋肉失濡，故肢体痿软废用，经脉偏盛偏衰，故挛急僵硬。图示如下（图1-15-1）。

应当指出的是，尽管有一些中风患者无昏迷、嗜睡等狭义“神”的病变，但绝大多数中风患者均有程度不同的表情淡漠，反应迟钝，两目无神，语言低微等“神”的失常表现。而中风的其他症状如失语、偏瘫等也是广义“神”的作用失常之表现。故认为伤“神”是中风病机中的关键，而阴虚阳亢，阳化风动，冲脑达颠是中风的病因，并非中风病机关键。中医学所谓的“神”，决非限于精神、意识。“神”不仅指神志，“神”的主要功能包括在脑的功能之中，脑主神明。而神伤、神昧不明不能片面地理解为昏厥、迷乱。所以中风病的病机关键是“窍闭神匿，神不导气”。

（2）针刺法则——醒脑开窍、滋补肝肾为主，疏通经络为辅　“窍闭神匿、神不导气”是中风这一疾病的根本病理基础和关键环节，切断这一关键环节，是治疗中风病的关键，所以中风的治疗当以“开窍醒神”最为首要，“醒脑开窍”针刺法的宗旨也在于此，开脑窍、醒脑神，使神能导气于五官九窍，导气于肢体，恢复脑神的功能。故确立“醒神（脑）开窍”这一首要治则；同时，充分注意到，长期起居失宜、情志不调、饮食不节、劳逸无度而造成下焦肝肾亏虚，阴阳失调，或有积损正衰，或有阴虚阳亢，进一步发展至窍闭神匿、神不导气而成中风，故确立“滋补肝肾”这一治则；另外，脑窍闭塞或昏仆或瘫痪后，患侧肢体功能活动受限，必然导致气血运行不畅，经络阻滞，因此确立疏通经络的治则。由上所述，根据辨病论治与辨证论治相结合的原则，确立了中风病的治疗法则，即“醒脑开窍、滋补肝肾为主，疏通经络为辅”。

（3）选穴突破历史常规，阴经穴为主，阳经穴为辅　传统治疗中风多宗散风活络之法，明显受外风致病说及治痿独取阳明的理论影响，选穴时以阳经穴为主，特别是多气多血之阳明经，选用肩髃、曲池、合谷、环跳、绝骨、解溪、足三里等。醒脑开窍针刺法选择以阴经穴为主，阳经穴为辅，改变了过去常规取穴，选用内关、水沟为主穴，三阴交、极泉、尺泽、委中为辅穴的配方，并针对中风后吞咽障碍、抑郁症、肌挛痿、手握固不伸、足下垂内翻、失眠、痴呆等不同的并发症、后遗症随证加减，发展成为一整套科学的、系统的、规范的治疗中风病等脑病为主的针刺方法。

（4）针刺手法量学规范，开创新纪元　“虚则补之，实则泻之”是中医治疗大法，也是针刺手法的基本原则。由于针刺治疗的特殊性，同一选穴配方的进针方向，深度及施术手法的不同，其针刺效应也有差异。历代医家在漫长的临床实践中，不断总结创立了很多古典的针刺手法及对穴位深浅、方向的具体要求，大多数至今仍为针灸临证所沿用，但是，应当看到，由于历史条件的限制和各种因素的影响，有些内容还不尽完善。石学敏通过对中风病之特点、所选腧穴的特异性的分析和临床实践的不断探索，对这一针刺治疗方法的穴位，在进针方向、针刺深度和施术手法等方面做了重大创新，使之操作严格规范，有量学相应指标，这样使本法的操作趋于科学化、规范化及实用化，这种规范操作临床可重复性极强，也是提高临床疗效的关键。醒脑开窍针刺法之所以有效的重要原因之一，是其有严格的组方原则，尤其在手法操作上有着特殊的规定。临床上应用主穴是最为重要的，起到醒神开窍、通调元神的主要功效，也是醒脑开窍针刺法区别于传统针刺法的核心之一。

（5）醒脑开窍针刺法组方及操作规范

1）主方：

① 主方Ⅰ 水沟、内关、三阴交

先刺双侧内关，继刺水沟，再刺三阴交。内关先刺健侧，再取患侧。内关位于腕横纹中点直上2寸，两筋间，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻转结合的泻法1分钟，即左侧逆时针捻转用力，自然退回；右侧顺时针捻转用力自然退回，配合提插，双侧同时操作。水沟位于鼻唇沟上1/3处，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法（泻法）。即针体刺入穴位后，将针体向一个方向捻转360°，使肌纤维缠绕在针体上，再施雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度。三阴交位于内踝直上3寸，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺，进针0.5～1.0寸，针尖深部刺到原三阴交穴的位置上，采用提插补法，即快进慢退，或者可以形容为重按轻提。针感到足趾，下肢出现不能自控的运动，以患肢抽动3次为度。三阴交仅刺患侧，不刺健侧。

② 主方Ⅱ 内关、印堂、上星透百会、三阴交

先刺内关，手法操作同上。再刺印堂，继刺上星透白会。印堂穴位于两眉之间，刺入皮下后使针直立，采用轻雀啄手法（泻法），以流泪或眼球湿润为度。上星沿皮刺透向百会，施用小幅度，高频率，捻转补法，即捻转幅度小于90°，捻转频率为120～160 r/min，行手法1 min。三阴交手法操作同上。

2）辅穴：极泉、尺泽、委中：根据极泉穴的解剖特点，醒脑开窍针刺法将其沿经下移1～2寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，施用提插泻法，以上肢抽动3次为度。

尺泽取法应屈肘为内角120°，术者用手托住患肢腕关节，直刺进针0.5～0.8寸，用提插泻法，针感从肘关节传到手指或手动外旋，以手外旋抽动3次为度。

委中取仰卧位抬起患肢取穴，术者用左手握住患肢踝关节，以术者肘部顶住患肢膝关节，刺入穴位后，针尖向外15°，进针1～1.5寸，用提插泻法，以下肢抽动3次为度。

醒脑开窍针刺法的主穴之方Ⅰ、方Ⅱ，侧重于醒脑开窍、滋补肝肾，通过调元神、利脑窍、补肝肾、充脑髓，达到以神导气，以气通经的功效。辅穴则侧重于疏通经脉、调和气血，通过经络通畅、气血顺调，达到气行血和、神安窍利，以利于萎废挛功能的康复。主穴方Ⅰ、方Ⅱ和辅穴适用于脑卒中的各个阶段，也适用于脑卒中的各种证型。一般来说，只要没有系统地接受正规醒脑开窍针刺治疗的患者，开始治疗的前3天使用醒脑开窍针刺法主穴之方Ⅰ。3天以后主穴之方Ⅰ和主穴之方Ⅱ可以交替使用，或仅用主方Ⅱ。

3）醒脑开窍针刺法配穴：配穴是根据脑卒中的不同临床表现或合并症、并发症进行针对性的选穴，醒脑开窍针刺法的配穴体现了中医学辨证施治的传统原则，是个性化治疗的具体应用。

① 椎-基底动脉供血不足：A.腧穴组成：风池，完骨，天柱，均取双侧。B.规范操作：风池：向对侧眼角直刺1～1.5寸，施用小幅度，高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°；捻转频率为120～160 r/min，行手法1分钟。完骨：直刺1～1.5寸，天柱：直刺1～1.5寸，手法同风池。要求双手操作同时捻转，留针20～30 min。

② 吞咽障碍：吞咽障碍是脑卒中最多见的并发症之一，吞咽障碍既包括双侧皮质延髓束损伤后，上运动神经元性的假性延髓麻痹；也包含脑干病变导致的下运动神经元性的真性延髓麻痹。吞咽障碍至今为止仍然是现代医学无法积极治疗的疑难病症，消极的支持疗法，不能保证患者的生活质量。往往因为感染、营养等多种原因，导致患者病情恶化或死亡。

醒脑开窍针刺法及其配穴治疗效果显著。A.腧穴组成：风池，完骨，翳风，均取双侧；咽后壁点刺。B.规范操作：风池、完骨、翳风三穴均向喉结方向斜刺，进针2～2.5寸。施用小幅度，高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°；捻转频率为120～160 r/min，行手法1 min。要求双手操作同时捻转，留针20～30min。咽后壁点刺，令患者张口，用压舌板将舌体压下，使咽后壁充分暴露，以3寸粗针或圆利针在患者咽后壁两侧点刺8～10点。

③ 手指握固或手指功能障碍：A.腧穴组成：患侧合谷、上八邪。B.规范操作：合谷：向三间穴方向（既第二指掌关节基底部）透刺，进针1～1.5寸，施用提插泻法，以握固的手指自然伸展或示指不自主抽动3次为度；再取1.5寸毫针1支，仍在合谷穴位置针刺向第一指掌关节基底部透刺，进针1～1.5寸，施用提插泻法，以拇指不自主抽动3次为度，合谷穴两针均留针30 min以上。上八邪：分别在第2～第3、第3～第4、第4～第5指掌关节上1寸，向指掌关节基底部斜刺，进针1～1.5寸，施用提插泻法，以各手指分别不自主抽动3次为度，留针30min以上。

④ 语言謇涩或舌强不语：A.腧穴组成：上廉泉，金津、玉液点刺放血。B.规范操作：上廉泉：位于任脉走行线上，舌骨上缘至下颌之间1/2处，向舌根部斜刺，进针2寸，施用提插泻法，以舌根部麻胀感为度。金津玉液：用舌钳或无菌巾将患者舌体拉起，在舌下可见两支静脉，用三棱针点刺舌下静脉，以出血1～3 m L为度。

⑤ 足内翻：A.腧穴组成：患侧丘墟透照海。B.规范操作：首先将患者内翻的患足强迫摆放成正常的生理位，在患足处于生理位状态下自丘墟穴进针向照海部位透刺，透刺过程应该缓慢前进，从踝关节的诸骨骨缝隙间逐渐透过，进针深度为2～2.5寸，以照海穴部位看到针尖蠕动即可，施用作用力方向的捻转泻法30 s，手法结束后，将针体提出1～1.5寸，留针30 min。注意：在进针和施术的过程中，术者应控制患者下肢，避免出现患侧下肢出现三屈反射，将针体夹弯，甚至出现折针或断针。

⑥ 症状性癫痫：A.腧穴组成：双侧大陵，鸠尾。B.规范操作：大陵：位于内侧腕横纹中央，于皮肤呈75°角，稍向掌心斜刺，进针0.3～0.5寸，施用作用力方向的捻转泻法1 min，留针30 min。鸠尾：位于腹部正中线上，剑突下。施术前必须认真触诊，患者是否存在剑突下肝大。如果肝大，鸠尾穴应避免使用。施术时令患者双手抱头，将胸廓提起，吸气时进针，直刺1寸，施用捻转平补平泻30 s，不留针。

⑦ 高血压：A.腧穴组成：人迎，曲池，合谷，太冲，足三里。均取双侧。B.规范操作：人迎：位于喉结旁开1.5寸，胸锁乳突肌前缘，直刺1.5寸，视针体随动脉搏动节律而晃动时，施用小幅度、高频率捻转补法1 min。曲池：曲肘90°，位于肘横纹桡侧端与尺骨鹰嘴连线1/2处，直刺1～1.5寸，施用作用力方向的捻转补法1 min。合谷、太冲：分别直刺0.8～1寸，施用作用力方向的捻转泻法1 min。足三里直刺1～1.5寸，施用作用力方向的捻转补法1min。以上各穴均留针30 min。

⑧ 便秘：A.腧穴组成：双侧丰隆，左侧水道、归来，左外水道、外归来。B.规范操作：双侧丰隆直刺1.5～2寸，施用作用力方向的捻转泻法1 min。左侧水道、归来和外水道、外归来：左侧外水道、外归来分别位于水道、归来旁开2寸。4穴均直刺，进针2.5～3寸，施捻转泻法1min。留针30 min。

⑨ 小便失控：A.腧穴组成：关元，中极，曲骨。B.规范操作：关元、中极：直刺1.5～2寸，施用呼吸补法1 min，针后加温针灸。曲骨：直刺1～1.5寸，施用捻转平补平泻手法1 min。留针30 min。

⑩ 肩周炎：A.腧穴组成：患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点阿是穴刺络拔罐。B.规范操作：肩周炎在中医学中属于经筋发病，因此，所列腧穴并非重要，主要采用的是肩部经筋围刺。肩部经筋主要是手阳明大肠经经筋；手太阳小肠经经筋。以上腧穴均为此两经经筋走行位置，针刺均采用捻转提插泻法，每穴行手法1 min。术者为患者做上肢被动运动，认真寻找肩部痛点。在痛点位置上用三棱针点刺3～5点，加用闪火罐，视其出血状况。一般出血5～10 m L即可。拔罐时间不宜超过5 min。

血管性痴呆：A.腧穴组成：百会，四神聪，四白，太冲。B.规范操作：百会、四神聪均向后斜刺，进针0.3～0.5寸，施用捻转平补平泻手法1 min，留针20～30 min；四白直刺，进针0.8～1寸，施用捻转补法1 min，留针20～30min。太冲直刺，进针0.8～1寸，施用作用力方向的捻转泻法1min，留针20～30 min。

醒脑开窍针刺法的选穴配方、进针方向、深浅、手法补泻操作等认识，经历了一个由浅入深，反复实践，不断提高，逐步完善的过程，在醒脑开窍针刺法的提出、形成、发展到完善的整个过程中，始终立足于整体，着眼于治病求本的原则。1972年开始了针灸治疗中风病的探索研究，为醒脑开窍针刺法理论提出、形成、创新阶段；1976年以后醒脑开窍针刺法技术逐步成熟，1981年取得了初步成果；1985年为发展阶段，人才大规模培养、基地建设阶段，大批青年中医、针灸专业医生进修神经内科、急救医学、三衰病房管理，学习现代医学理论基础，提高脑卒中危、急、重症患者的抢救处理能力，随后组建了急症和CCU病房，开始建成中风病从急性期到后遗症期不同阶段以针灸中药为特色的综合治疗体系雏形。1990年以后技术腾飞、配套完善阶段。原天津中医学院针灸部病床扩建到600张，门诊开设29间诊室。引进一批现代医学优势学科的精英，开设了脑外科、介入中心、心身中心、康复中心等相关科室。研制多种中药制剂，以“醒脑开窍”针刺法为主的富有中医特色的中风病综合诊疗体系形成。1995年以后为推广普及阶段。建立针灸研究所，多学科协作研究，探索针药促进中风病康复的科学依据。醒脑开窍针刺法、手法量学研究、石氏卒中单元疗法先后被国家中医药管理局列为重大科研成果推广项目。国内外大批进修生前来学习进修，依托全国针灸临床研究中心分中心，院士工作站推广普及醒脑开窍针刺法。

（6）“醒脑开窍”针刺法的创新点　① 中风病病因病机上的创新——“窍闭神匿，神不导气”为中风病根本病机。② 选穴、配方上的继承与创新——以阴经穴为主、阳经穴为辅，改变了历代沿用的以阳经为主、阴经为辅的治疗原则。在主治功能上以“开窍启闭”改善元神之府大脑生理功能为主，以疏通肢体经络之气为辅。③ 在针刺方向、深浅及施针手法上的继承与创新——具有规范化的针刺手法量学标准。

（7）临床研究　在醒脑开窍针刺法创立的早期，石学敏带领团队采用公认的疗效标准进行了醒脑开窍针刺法治疗中风病的初步研究，观察治疗脑卒中后不同急性期、恢复期、后遗症期患者的疗效。随着治疗病例的积累，对住院病例进行了回顾性分析、总结。循证医学引入我国后，先后开展了前瞻性队列研究、单中心随机对照研究和多中心大样本随机对照研究，从临床角度取得了醒脑开窍针刺法治疗中风病的疗效证据和安全性。

结果发现：

1）醒脑开窍针刺法可用于脑梗死急性期，恢复期和后遗症期，且疗效优于传统针刺法。

2）“醒脑开窍”针刺法可用于急性脑梗死超早期的治疗，能明显改善患者功能活动，提高疗效；同时可降低恶化率，控制病情发展。针刺介入治疗的时间和疗效相关，早期介入优于晚期介入者。

3）9005例住院病例回顾性分析发现，醒脑开窍针刺法治疗各期脑卒中均有效，对脑出血、脑梗死、假球麻痹的治疗同样有效。对部分中风急性期患者的实验室指标进行了观察。结果显示，出、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原，以及免疫系统指标如补体C3等，针刺治疗前后均未出现明显差异（P＞0.05）；

4）在国家“十一五”科技支撑计划资助下，整合以往研究成果，综合针灸、中药、推拿3种治疗手段，形成切合临床实际的缺血性中风恢复期中医综合治疗方案和现代康复疗法进行头碰头的研究，结果提示：① 从6个月随访期末运动功能、神经功能缺损评分改善分析，中医组疗效优于康复组。从随访期末脑血管病复发率、死亡率及日常生活能力角度分析，有一定差别，但未达到统计学意义。② 从安全角度分析，两种治疗方法均安全可靠。③ 从经济学角度分析，中医组的治疗费用略低于康复组，中医组住院天数明显低于康复组。应用Treeage pro 2011进行卫生经济学评价分析结果显示中医组治疗方案不劣于康复组治疗方案。

5）在天津市科委“重中之重”课题资助下，进行多中心随机对照研究，观察组为醒脑开窍针刺法组，对照组实施传统针刺法。587例中风患者完成6个月随访，包括急性期、恢复期、后遗症期。结果如下：① 随访6个月，病死率和传统针刺组无明显区别（P＞0.05），复发率低于传统针刺组（P＜0.05）。② 在改善患者神经功能（SSS），提高生活质量（SS-QOL）、降低残疾程度（OHS）方面优于常规针刺对照组。③ 治疗4周后，神经功能评分明显改善（NIHSS，SSS，CSS），日常生活能力（BI）提高，且优于常规对照组。

6）在国家重大科技计划“973”课题资助下，基于醒脑开窍针刺治疗脑梗死急性期的多中心随机对照试验对经穴特异性进行研究，以非经非穴作为对照，多中心、单盲、随机对照设计，结果发现：① 治疗4周后，治疗组美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）、日常生活能力（Barthel指数）改善情况优于非经非穴对照组。②6个月随访期末，醒脑开窍针刺法组复发率明显低于对照组，生活质量评估（SS-QOL）优于对照组。③ 证实醒脑开窍针刺法的安全性。

（8）应用基础研究　在醒脑开窍针刺法研究初期，石学敏就致力于针灸的应用基础科学研究，在针灸学科率先建立电生理室，引进CT、经颅多普勒等设备，从微循环、梗死体积、颅底血流动力学、脑电图等方面探索针灸机制，证明醒脑开窍针刺法可改善患者微循环、减少脑梗死体积，促进脑血管动力学改善。

复制经典脑缺血大鼠模型、脑缺血再灌注大鼠模型、脑出血动物模型，采用电镜、免疫组化等实验手段进行形态学观察，发现醒脑开窍针法可减轻脑水肿，通过恢复神经微丝、微管等细胞的“骨架”来修复病变的神经元结构。

采用分子生物学技术，证实醒脑开窍针法可以减轻模型大鼠脑区自由基损伤，炎性应答，提高氧化应激反应，其机制有可能是与调节热休克蛋白70表达、SOD活性、MDA含量变化，细胞黏附分子、IL-1β、TNF-α、炎性细胞因子受体m RNA及蛋白质表达，ET和n NOS基因表达等有关。

采用流式细胞仪、膜片钳、激光共聚焦扫描显微镜技术，发现醒脑开窍针刺法可抑制脑缺血再灌注损伤后引起的钙超载，既可以调控IP3敏感钙库的钙释放，也可以调控不敏感钙库的释放，既能影响质膜内质网上的钙泵对Ca2+的重新摄取，又可以通过影响线粒体的功能来调控钙信号的传导，是通过多靶点、多通道整合作用后从整体上对钙信号传导起调控作用。

用免疫荧光双标记法、RT-PCR观察MCAO大鼠神经再生、GSK3β/PP2A的表达情况及其基因调节机制，结果提示醒脑开窍针刺法可显著减轻脑组织局灶性缺血坏死，同时上调nestin（巢蛋白）的m RNA表达水平及皮层、海马、纹状体的nestin+、Brd U+、nestin+/Brd U+阳性细胞数，改变基因及GSK3β/PP2A表达。表明醒脑开窍针法可促进MCAO大鼠大脑神经再生及磷酸化而修复缺血损伤的脑组织。

采用系统生物学技术，开展基因组学、蛋白质组学、代谢组学研究，揭示了醒脑开窍针刺法治疗缺血性卒中是通过多途径、多靶点、多层次、多信号途径介导的整体调整作用的结果。