2.中医分期
根据重型胰腺炎的病程经过和SAP在各时段的中医辨证，可将该病分为3期，参照3期病因病机的特点进行辨证论治，见表1-14-4。
表1-14-4 重症急性胰腺炎中医辨证分期及治疗
（1）初期 从开始发病到7～10天属于SAP的初期阶段，第一个MODS高峰多发生在此期间。从中医辨证来看，为中焦气血郁闭，相当于现代医学的全身炎性反应期（SIRS）或由此引发的MODS。舌质多为红舌，舌苔为白苔或黄苔，脉象多为弦脉、洪脉，中医辨证多为少阳阳明合病或阳明腑实证。病情严重者亦可表现为结胸里实证。从病机上看，少阳阳明合病，乃少阳之邪传入阳明之腑，出现燥热与糟粕互结的腑实证。主症见往来寒热，胸胁苦满，兼有腹胀、便秘或大便硬结。相当于SAP发病初期伴有肠麻痹的临床表现。治则和解少阳，泻下热结。方用大柴胡汤。阳明腑实，燥热阻结，气机不通。主症见痞、满、燥、实、坚。治则通里攻下，理气活血，方用大承气汤，当出现大量腹腔积液时应用大陷胸汤加减。要抓紧入院后前3天的治疗，每日中药两剂，分4次服或经胃管灌入。腹胀明显好转，肠鸣音基本恢复后，可减少通里攻下药物的用量，加用清热解毒及活血化瘀药，或者改用清胰汤或清胰承气汤，但仍应保持每日大便1～2次。有少数患者不能耐受中药治疗，可试用中药汤剂灌肠或将中药滴注于直肠内。如腹腔积液多时，应联合其他治疗方法，包括腹腔穿刺引流、腹腔镜置管引流及手术引流等。该阶段多伴有器官功能不全甚至衰竭，尤其是发病后1～3天，并因此导致患者死亡，是SAP的第一个死亡高峰。通里攻下法使胃肠动力的恢复可有效地降低肠腔内压，增加胃肠道供血，改善组织微循环，保护肠屏障和缺血再灌注时产生的大量氧自由基的损伤。可以抑制菌群失调，维持正常的肠道内微生态环境；保持良好的血液、淋巴循环，促进肠道Ig A的合成和sIg A的释放，黏膜免疫力增强；通过上述机制改善了胃肠道屏障功能，防止了细菌及毒素移位，预防SAP后期的胰腺、胰周感染。
（2）进展期 从发病后7～10天到进入进展期，防治感染性并发症为本期的主要治疗内容。中医辨证多为阳明腑实、毒热炽盛，热结腑实或伴有其他兼证。舌红、苔黄或褐，脉实、滑数。此期的中药治疗以通里攻下、清热利湿、清热解毒为主，方用大柴胡汤加减。其病理改变为胰腺或胰周坏死组织甚至腹腔内感染，以及所致的全身性细菌感染、败血症，MODS/MOF为其主要临床表现。研究发现进展期出现的时间大多在发病后的第7～14天。
进展期器官功能障碍以肺最为常见，其他依次为胃肠道、外周循环、肾功能。常见累及脏器同初期一致，但此期脏器障碍大多是感染所导致的脓毒症引起。在防治脏器衰竭的同时要控制感染。单纯的非手术治疗对于合并器官损伤的感染效果不佳，应在加强全身支持、托里排脓的同时，采用手术清创、内镜下清创引流。此期MOF治疗难度较大，较难恢复，与腹内脓肿、胰腺脓肿处理是否得当有直接关系。部分患者未出现明显的感染而直接进入恢复期，称之为“跨期”。跨期的出现主要是由于早期有效的通里攻下保护肠屏障，防止细菌与内毒素移位所致，并因此减少了并发症发生率，降低了病死率。通里攻下法作用由此窥见一斑。
（3）中西医结合治疗效果 2007年7月至2010年10月天津市南开医院、四川大学华西医院、大连医科大学附属第一医院、唐山开滦医院、贵州省人民医院等5家医疗中心，以中央随机法并由中国中医科学院数据管理课题组制定的随机平台共收治SAP患者254例，其中采用通里攻下中药治疗的治疗组121例和不使用中药治疗的对照组133例。两组年龄、性别、主要病因等方面进行对比，均无统计学差异性（P＞0.05），具有可比性。
1）病死率：治疗组的死亡率为2.5%，对照组的死亡率为6.8%，总死亡率为4.8%，两组相比治疗组虽有低于对照组的趋势，但限于例数原因，无统计学意义。
2）治疗前后：APACHE-Ⅱ评分：两组患者的APACHE-Ⅱ评分呈进行性下降，入院时和第1天两组患者的APACHE-Ⅱ评分没有差异，P＞0.05；第3、5、7、14天，治疗组的APACHE-Ⅱ评分显著下降，明显低于对照组，P＜0.05。
3）腹内感染率：治疗组发生腹内感染者为13例，发生率为10.7%（13/121），对照组发生腹内感染者为48例，发生率为36.1%（48/133）。总继发感染率为19.0%（61/254）；两组比较有显著差异，治疗组感染率明显低于对照组（P＜0.05）。
4）存活病例的抗生素使用时间分析：两组患者中，治疗组抗生素使用时间为3～158天，平均21.8天；对照组抗生素使用时间为10～98天，平均39.7天，两组比较有显著差异，治疗组的抗生素使用时间明显短于对照组（P＜0.05）。SAP存活病例住院天数分析：两组患者当中，治疗组住院天数为8～195天，平均24.5天；对照组住院天数为9～103天，平均48.3天，两组比较有显著差异，治疗组的住院天数明显短于对照组（P＜0.05）。
5）SAP存活病例住院费用分析：两组患者中，治疗组住院费用为15494.53～111492.97元，平均37661.36元；对照组住院费用为17944.05～175528.50天，平均54423.83元。两组比较有显著差异，治疗组住院费用明显低于对照组（P＜0.05）。
（4）通里攻下法在SAP治疗中“跨期”的价值 如上所述，通里攻下法促进胃肠动力早日恢复对SAP有积极的治疗意义。本组资料中，严重的肠道功能衰竭发生肠麻痹时间大于5天时，MODS发生率明显升高。胃肠动力恢复时间＜3天者，其MODS发生率为14%（21/150）；胃肠动力恢复时间为3～5天者，其MODS发生率为21.6%（24/111），胃肠动力恢复时间＞5天者，其 MODS发生率为39%（16/41），较＜3天组明显增高。提示中医通里攻下法能使多数患者跨越了感染期，直接从全身炎性反应期进入恢复期，实现了SAP“跨期”治疗，大大缩短病程，减少了病死率，见表1-14-5。
在应用通里攻下药物的治疗组中，其病死率、重症度评分APACHE-Ⅱ、MODS发生率、腹腔感染率、抗生素应用时间均显著低于治疗组，说明通里攻下法对SAP治疗具有降低病死率、减少合并症发生率、减少治疗费用、缩短住院时间的积极作用。
表1-14-5 SAP胃肠动力恢复时间与MODS发生率的关系（例）
注：与＜3天组相比，△P＜0.05；与MODS组相比，*P＜0.05
综上，中西医结合治疗重症急性胰腺炎的临床与基础研究提高了SAP治愈率、降低了病死率和治疗费用，培养出大量临床与学术骨干，在国内外形成巨大影响，并获天津市科学技术进步奖二等奖和中西医结合科学技术进步奖二等奖。