对眼科疾病之“瘀”的诠释
邓亚平教授在学习和实践中医基础理论的基础上，结合临证实践和西医学的相关知识，对眼科疾病之“瘀”进行了新的诠释。邓老认为，造成眼病的“瘀”有广义和狭义之分。狭义之瘀即“有形之瘀”，为血运行不畅，留滞、停滞而瘀积于局部，表现为中医的血瘀证或西医的微循环障碍，如眼睑、球结膜血管的青紫曲张甚至是怒张，前房及玻璃体出血、混浊，眼底的出血、渗出，以及视网膜前膜、玻璃体视网膜纤维组织的增生牵拉等，舌可有瘀点或瘀斑、舌下静脉曲张，脉可有弦涩等。同时，由于视网膜血管是人体用肉眼唯一可直接观察到的微血管，眼科医生可以从检眼镜中直接看到视网膜血管的“瘀”之改变，如视网膜静脉阻塞的眼底出血、渗出、水肿，视网膜静脉迂曲、扩张、串珠样改变或微动脉瘤等改变。广义之瘀即“无形之瘀”，除狭义之“瘀”外，还包括各种病因病理产物的综合病变，即某些人们无法直接看见的血液黏滞、血流动力学改变等病理改变，这也是活血化瘀法在眼科临证中广泛应用的依据。
虽然早在《黄帝内经》中就有“恶血留内”之记载，其治则为“结者散之，留者攻之”（《素问·至真要大论》）。《说文》对“瘀”的解释为：“瘀为积血。”即狭义的“瘀”，反映血液运行不畅，停滞、留滞、瘀积于局部的病理。清代医家唐容川在其所著《血证论》中明言：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”这应视为对狭义的“瘀”的扩展。据此，邓亚平教授在临证治疗血热妄行所致的出血性眼病时，特别注意止血而勿忘留瘀之弊，少用十灰散，而常用生蒲黄汤。在临证中，邓亚平教授发现很多眼病虽然没有“有形之瘀”的改变，但是实验室检查发现其存在血黏度增高、血流动力学异常等病理改变，灵活应用活血化瘀法治疗能取得显著疗效，于是在眼科临证中又提出要注意“无形之瘀”。如邓老在临证治疗甲状腺相关性眼病时，该病虽无出血、积血等“有形之瘀”的体征，但是在治疗时常用活血化瘀、利水渗湿法，用四苓散合四物汤加减治疗。
病案：某患者，女，48岁。2003年8月20日初诊。左眼不能上转1年，伴复视，双眼球突出。患者1年前无明显诱因左眼不能上转，伴复视，眼球突出。当时在华西医院就诊，诊断为“甲亢”住院治疗，甲亢病情好转，但眼部症状不好转，左眼反复充血，现来我院就诊。初诊：VOD0.4，VOS0.25。检查见双眼上睑退缩；右眼结膜（-），角膜（-），瞳孔圆，晶状体无混浊，玻璃体无混浊，眼底正常；左眼结膜充血（+），角膜上皮少许点状着色，瞳孔圆，晶体无混浊，玻璃体无混浊，眼底正常。眼球运动：左眼上转受限。全身无明显不适。舌淡、苔薄白，脉细。本病为肝气郁结，气机不畅，气血失和而运行不畅，气滞血瘀；肝气横逆犯脾，脾失健运，水湿内停，故眼部肌肉肥厚，眼球突出，上睑水肿。辨证为气滞血瘀、水湿内停。治以活血化瘀、利水渗湿，方选四苓散合四物汤加减，主要加软坚散结之品。处方：川芎15g，生地黄15g，赤芍15g，当归15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，荔枝核15g，浙贝母15g，夏枯草15g，枳壳15g。水煎服，每日1剂。辅助疗法：泼尼松30mg，口服，日1次，服7日；叶酸2片，口服，3次/日；甲氨蝶呤4片，口服，日1次。
二诊：2005年9月26日。服药7剂后，感左眼球突出好转，但仍不能上转，伴复视；纳眠可，二便调，舌淡、苔薄白，脉弦。VOD0.4/矫正0.8，VOS0.25/矫正0.6。双眼上睑退缩，右眼结膜（-），角膜（-），瞳孔圆，晶体无混浊，玻璃体无混浊，眼底正常；左眼上睑退缩，眼球突出，结膜充血（+），角膜（-），瞳孔圆，晶体无混浊，玻璃体无混浊，眼底正常。眼球运动：左眼上转受限，外展轻度受限。患者左眼角膜染色消失，说明患者眼睑闭合状态较上次就诊时好转，双眼上睑退缩减轻，治疗有效，故继续治以活血化瘀、软坚散结，并加强软坚散结的力量，用桃红四物汤合化坚二陈汤加减治疗。处方：川芎15g，生地黄15g，赤芍15g，枳壳15g，夏枯草15g，桃仁15g，红花15g，陈皮15g，法半夏15g，茯苓15g，荔枝核15g，浙贝母15g，僵蚕6g。水煎服，每日1剂。辅助疗法：泼尼松15mg，口服，日1次，服7日；叶酸2片，口服，3次/日；甲氨蝶呤2片，口服，日1次。
按：四苓散为健脾利水渗湿之代表方，而四物汤为养血活血化瘀之代表方。以生地黄易四物汤中的熟地黄，其意在于熟地黄过于滋腻，不利于痰瘀的消除，在此基础上加荔枝核15g、浙贝母15g、夏枯草15g、枳壳15g以软坚散结，并配合糖皮质激素等治疗。复诊时左眼球突出好转，患者左眼角膜染色消失，治疗有效，故应继续活血化瘀，并加强软坚散结之力，方选桃红四物汤合化坚二陈汤加减，加荔枝核15g、浙贝母15g、僵蚕6g以加强软坚散结之力。
综上所述，本案的治疗体现了治疗甲状腺相关眼病时应注意辨证与辨病的结合、水血同治的临证思辨特点。经过治疗，患者的病情得到良好的控制，同时患者也未出现明显糖皮质激素的副作用。
（谢学军、袁晓辉、周华祥、李晟、靳晓平）