四、讨论

黄斑区的视网膜前膜造成的视网膜表面的皱缩实际上是视网膜内表面生长的纤维增殖膜，是影响视力的一个重要原因。视网膜前膜主要分为特发性和继发性两类。特发性黄斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM）是指一类无明确原因、发生于眼底后极部黄斑区或黄斑附近、慢性进行性视网膜前纤维增生形成的视网膜前膜。该病好发于老年人，偶见于年轻人，据统计50岁以上的老年人发病率在31.5%～51.5%，且与年龄的增长呈正相关；在性别分布上女性略多于男性。本病绝大多数伴玻璃体的后脱离，因此多认为玻璃体后脱离的发生与黄斑视网膜前膜的形成密切相关。通常认为IMEM主要由Mullar细胞和胶质细胞增生形成。继发性黄斑前膜可由视网膜脱离手术后、眼外伤、视网膜血管病变、各种类型眼内炎症、肿瘤等引起。

虽然该病病程进展缓慢，但黄斑前膜对视功能的影响从无症状到视功能严重受损可有多种表现形式，主要取决于前膜对视网膜牵引的程度、视网膜水肿等因素，但由于机化膜遮挡中心凹及黄斑区皱褶的形成直接损害中心视力，使视功能受到严重损害，因而对其治疗的研究已成为各学者研究的重点。其早期的药物治疗正在探索中，晚期以手术治疗为主。但由于手术复杂精细，对手术技术要求较高，因而有一定的风险，如容易出现术中黄斑区出血、术后视网膜裂孔等并发症。如果患眼视物严重变形，可考虑手术治疗，但术后可能复发，这与手术破坏视网膜内界膜、残留膜增生及术后炎症反应等有关。

中医学认为黄斑前膜为有形之物蓄积于眼内，久不吸收消散形成。本病多有瘀滞的表现，瘀久则化为痰水，《血证论》中云：“须知痰水之塞由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”“气不胜血故不散，或纯是血质，或血中裹水，或血积既久，亦能化为痰水。水即气也，之为病，总是气与血胶结而成，须破血行气以推除之。”由此可知，痰瘀互结成有形之物结于视衣是黄斑部视网膜前膜的病因病机之一。

据此，王教授采用活血化瘀、软坚散结法来治疗。据报道，活血化瘀之品如水蛭含水蛭素、组织胺样物质、肝素和抗血栓素等成分，具有抗凝血、扩张血管、降低血液黏稠度的作用；也有实验证实该品能够扩张血管，提高脑血流量；还有报道认为水蛭对急、慢性炎症有一定抗炎作用，可减少渗出及肉芽组织增生。软坚散结之品如海藻等内含一定量的碘化物，可以改善血液的高凝状态，改善组织代谢，抑制病理性增生，使增生的纤维组织、微血栓以及凝血块等炎性渗出物转化、溶解、吸收，其机理可能是这类药物促进黄斑部视网膜前膜的消散，减轻其牵拉反应，抑制细胞的增生。

综上所述，王教授认为黄斑前膜属实证范畴，多为痰瘀互结所致，常用活血化瘀、软坚散结法治疗。此外，该病病程长，服药时间宜久。而活血化瘀、软坚散结药物久用易伤正气，若年迈患者肝肾阴虚可合用杞菊地黄丸滋养肝肾，若出现脾胃虚弱可加入香砂六君子汤之类健脾和胃。根据著名眼科专家陈达夫教授“黄斑属脾”的观点，王教授在治疗该病时多固护脾胃，对临床有很好的指导作用。

（马珊、周绿绿、王万杰、汪辉）