二、辨证论治

关教授认为，老年性黄斑变性的发生乃因年老体衰、脏气虚衰尤其以脾气虚为主所致。如果未作治疗或治疗不当，则部分老年性黄斑变性病情可发展，到中后期出现痰湿、肝郁、血瘀等实证表现，但其本质是因虚而作祟，因而其证属本虚标实。当邪实渐退，或体内自身邪正交争，两败俱伤，邪退正亦虚，则本虚的实质可再现。因此，在治疗上对早期老年性黄斑变性应以健脾益气为主，兼补肝肾；对中后期老年性黄斑变性应根据辨证调整治则，可给予扶正祛邪或急则治其标的法则，在选用疏肝理气、清热化痰、通络行气、活血化瘀等法中，始终毋忘扶正这一总则；病至晚期往往虚象毕露，则又须使用扶正治则，以挽救部分视力。根据本病临床表现及病机特点，分为如下证型辨治。

1．玻璃膜疣期　临证时常分为两型治疗

（1）气血失调：年龄在60岁以下，无明显体虚表现者，无其他原因的视力轻度减退，眼底镜下黄斑区及其周围可见玻璃膜疣，合并黄斑区色素增殖，中心凹光反射消失。应以调理气血、利湿化浊为治则。基本方：茯苓、白术、柴胡、杭菊花、茺蔚子、车前子、白芍、丹参、当归、炙甘草。此方是在逍遥散基础上随症加减，每日或隔日1剂。

（2）气虚痰浊内停：若患者眼底所见与前者相同，而表现为年老气弱、脾气虚失运、痰浊内停者，此时应以补气健脾、利湿化浊为治则。基本方：党参、葛根、首乌、灵芝末、升麻、茯苓、黄芪、白芍、丹参、石菖蒲、炙甘草。本方由益气聪明汤化裁而成，补中益气升阳、畅通血脉，加用灵芝末健脾抗衰老，丹参活血化瘀，石菖蒲升清降浊利湿，茯苓利湿化浊，首乌滋肝肾、养阴补血。每日或隔日1剂。一般连续用药3个月为一疗程，或将方药制成中成药，每天分2次服用。在疗程结束后可以根据患者情况间歇使用障眼明片、明目地黄丸等，3个月后再开始第2个疗程治疗。

2．渗出期　此期在眼底荧光血管造影上表现为浆液性色素上皮和神经上皮脱离，视力中度受损，眼底镜下表现为黄斑区组织污秽，视网膜水肿，其下可见灰白色渗出物，中心凹光反射消失，或可见玻璃膜疣沉积。此期患者除表现为脾气虚衰之外，水湿痰浊等实证证候逐渐增多。治以健脾益气、祛痰化湿为主，基本方：陈皮、法半夏、茯苓、车前子、白术、浙贝母、海螵蛸、党参、丹参、炙甘草。若早期水肿明显者可加薏苡仁、泽泻；水肿消退而渗出物吸收缓慢者可选加三棱、莪术、昆布、海藻；有肝郁证候者可配合使用柴胡、枳实、白芍等。

3．出血期　此期眼底荧光血管造影表现为出血性色素上皮和神经上皮脱离，新生血管形成。眼底镜下见黄斑水肿、出血，病情反复者出血范围可达4～6个视盘盘径大小，形态不一致。多数患者出血边缘隐匿，可找到视网膜下之黄白色玻璃膜疣沉积，常被误诊为静脉阻塞；此外，还应与高度近视引起之黄斑出血或中心性渗出性脉络膜炎相鉴别，检查健眼黄斑区有无玻璃膜疣沉积是鉴别的重要方法之一。有些患者则表现为玻璃体出血，视力完全丧失，玻璃体全部积血，眼底无法窥进，凡45岁以上的患者，除了考虑糖尿病眼底病变、视网膜静脉周围炎、静脉阻塞等病以外，必须考虑老年性黄斑变性的可能性。

无论黄斑出血或玻璃体出血，均属暴盲范畴，应按急则治其标的原则，治以养阴补气、祛瘀止血，病之早期要配合用凉血止血药物。治疗上以益气养阴、活血祛瘀为法，基本方：仙鹤草、女贞子、墨旱莲、生蒲黄、黄精、白及、葛根、党参、五灵脂、何首乌、茯苓。视网膜水肿较重者酌加利水渗湿药；新鲜出血者配合凉血止血药；渗出或出血吸收缓慢者选加软坚散结药。在整个治疗过程中强调健脾益气、养阴补肾药物的使用以固本。

4．盘状瘢痕期　老年性黄斑变性的病变过程绝大多数最后以黄斑区盘状瘢痕而告终，患者视力严重受损或丧失，眼底镜下黄斑区见盘状黄白色瘢痕形成，荧光血管造影多数可见新生血管埋藏于瘢痕组织之中。此期多因久经治疗而邪实渐退，或体内自身邪正交争，两败俱伤，邪退正亦虚，导致眼底形成瘢痕组织，使病势相对稳定。治以益气血、补肝肾、软坚散结为宜，防止病变再扩大，争取保存一定视力。基本方：党参、黄芪、白芍、制何首乌、昆布、黄精、浙贝母、沙苑子、女贞子、升麻、炙甘草。

5．萎缩型晚期　在老年性黄斑变性的病例中，有不到5%的病例在发生玻璃膜疣沉积之后向萎缩型病变过程发展，黄斑部色素上皮、玻璃膜、脉络膜毛细血管被破坏而形成萎缩性病变，眼底镜下黄斑区色素上皮呈地图状萎缩，萎缩区表面有金箔样反光，此类患者视力常下降至0.1或以下。治以补肝肾、益精血为主，兼以健脾益气，基本方：茯苓、女贞子、枸杞子、白芍、制何首乌、黄精、党参、黄芪、白术、柴胡、甘草。但本型病例临床较少见，且药物治疗效果较差。

（宋威）