一、典型病案

病案1：李某，男，37岁，2010年5月5日就诊。双眼反复视力下降3年余，在外院确诊为“白塞综合征”，长期规范使用糖皮质激素及3种免疫抑制剂（环孢素、沙利度胺、甲氨蝶呤），但仍无法控制眼病复发（基本2个月复发1次），转而求助于中医。检查：视力右眼0.8、左眼0.3，眼压：右眼13mmHg（1mmHg=0.133kPa）、左眼12mmHg，双眼角膜荧光素染色（-），角膜后数个细小棕灰色KP，前房少许浮游细胞，右眼晶状体透明，玻璃体絮状混浊（+），眼底视盘边界欠清，后极部视网膜略水肿，黄斑中心凹反光消失。左眼人工晶状体位置正，玻璃体絮状混浊（+），视盘上方、颞侧各见3簇新生血管，后极部视网膜散在出血点，周边部分小血管闭塞，黄斑略水肿，中心凹反光消失。舌质淡红、舌边尖红，苔厚略黄，脉沉细无力。中医诊断：狐惑病（寒热互结）。西医维持原治疗方案，中药给予辛开苦降、寒温并用的半夏泻心汤加减，药用：法半夏18g、炮姜10g、黄连3g、黄芩15g、党参10g、陈皮10g、夏枯草10g、白术15g、茯苓30g、厚朴12g、柴胡15g、甘草10g，日1剂，水煎服。连服半个月，患者自觉视物较前清晰，视力右眼1.0、左眼0.3，双角膜后KP（-），玻璃体絮状混浊较前减轻，右眼底视盘边界清，黄斑中心凹反光隐见，左眼底基本同前。但足冷、腹微胀、喜热饮、舌质淡、舌边尖红较前好转，苔厚润，脉沉细。予上方去柴胡、厚朴加熟附子20g（先煎）、藿香15g。又服半个月，视力右眼1.2、左眼0.3，左眼底出血吸收，但视盘上方、颞侧新生血管同前，黄斑中心凹反光隐见，舌质淡红，苔白略厚，脉沉细较前有力。守二诊方去夏枯草，加密蒙花15g，又服1个月，出现身痒，颈部、手腕及脚踝处有皮疹，余无任何不适感。考虑其为排毒过程，仍嘱其服用上方7剂，后就诊时诸症消失，至今患者未再复发。

按：“白塞综合征”属自身免疫性疾病，规范的治疗为急性发作期予糖皮质激素及免疫抑制剂冲击，相对稳定期予免疫抑制剂辅以小剂量糖皮质激素。对中医来说，肾上腺糖皮质激素属于阳刚温燥之品，易伤人体阴津。肾阴、肾阳为全身阴阳之本，激素长期大剂量作用于人体后耗伤阴津，导致肾阴虚；由于肾阴不足，不能化生阳气而导致肾阳亦虚，使肾之动态平衡失调。因此，常在激素减量和维持阶段表现出明显的气阴两虚或阳气虚衰。而许多顽固性葡萄膜炎患者在长期的治疗过程中由于糖皮质激素不断应用而又没有及时地矫正机体的偏畸状态，常常会使患者阳气受伐而出现脾肾阳虚之证。半夏泻心汤出自东汉著名医学家张仲景所撰《伤寒论》，在应用时应重点掌握寒、热、虚、实四个要点。本例患者其虚为长期使用糖皮质激素，机体阳气受伐；其实为气机升降失常，表现为腹胀；其寒为足冷、喜热饮，舌质淡，苔厚润，脉沉细无力；其热为眼部的“炎症”及舌边尖红、苔厚略黄。郝小波教授对顽固性葡萄膜炎的治疗，是在西医治疗的前提下积极配合中医方法。

“白塞综合征”的葡萄膜炎是最顽固的葡萄膜炎之一，属中医“狐惑病”范畴。该病多由湿热邪毒所致，治疗上常以清热除湿、凉血解毒为主。吾师独辟蹊径，不仅寒热并用，还大胆使用大辛大热的附子，在服药过程中出现的皮疹现象考虑是“阳药运行，阴邪化去”的正常反应，乃是药效，不可疑为药误，只有阴消阳才能长，而阳气旺盛则可百病不侵，故而治疗效果满意。

病案2：许某，男，40岁。2011年8月29日就诊。已在外院确诊为右眼“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，患者要求中药治疗。检查：视力右眼0.8、左眼1.0，阿姆斯勒方格表右眼（+），右眼前节无异常，眼底黄斑部扁平脱离、色素紊乱，中心凹反光未见。观其神态精神萎靡，面无光泽，舌质暗红，苔白厚，脉缓。予中药熟附子20g（先煎）、干姜20g、肉桂6g（后下）、法半夏15g、黄连5g、苍术15g、牛膝15g、甘草6g、白术20g，5剂，水煎服，日1剂。9月14日复诊，检查：视力右眼1.2、左眼1.2，阿姆斯勒方格表右眼（+），舌质红，苔厚略黄，脉滑。予中药法半夏20g、陈皮15g、茯苓30g、熟附子25g（先煎）、肉桂6g（后下）、干姜20g、木蝴蝶15g、牛膝15g、白术20g、苍术15g、甘草6g、薏苡仁30g、黄连5g，7剂，水煎服，日1剂。9月26日复诊诉精神有好转，面有光泽，右眼黄斑中心凹隐见，舌脉同前，诉咽干。予上方加黄芪30g、防己15g，7剂，水煎服，日1剂。

按：中心性浆液性脉络膜视网膜病变是后极部视网膜神经上皮下局限性浆液性脱离，本病属中医“视瞻昏渺”“视直如曲”等范畴，西医认为确切病因尚不明确。中医认为本病多与肝、脾、肾的功能失调有关，治疗多从疏肝清热、健脾利水、行气活血、补肝益肾入手。郝小波教授则认为该患者阴盛阳衰，故而使用附、桂、姜“扶阳”，温阳利水。

病案3：黄某，男，55岁。2011年10月5日因“双眼反复痒2年余”前来就诊，有过敏性鼻炎史。诊断其为过敏性结膜炎。检查：双眼睑结膜充血（++），上睑结膜均可见有滤泡，角膜荧光素染色右眼（+）、左眼（-），舌质暗淡，舌尖红，舌边有齿痕，脉沉细，并诉夜晚睡眠欠佳。予中药熟附子15g（先煎）、肉桂10g（后下）、干姜15g、花椒3g、黄连8g、郁金15g、法半夏15g、合欢皮30g、白术15g、炙甘草10g，3剂，见效。

按：过敏性结膜炎是以变态反应为主的眼部疾病，西医多采用抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体消炎药、糖皮质激素等局部治疗，但多数只是对症治疗，不能预防复发，长期使用会引起并发症。中医多从风、火、血虚等论治，《审视瑶函》曰：“痒有因风、因火、因血虚而痒者……”《银海精微》曰：“痒极难忍者，肝经受热，胆因虚热，风邪攻充，肝含热极，肝受风之燥动，木摇风动，其痒发焉。”而郝小波教授认为除清热利湿、健脾化湿、养血息风等治法外，对于夏季较长的南方患者要多考虑阳气不足所致。广西属亚热带气候，夏季闷热高温，人们有嗜食生冷寒凉之物解暑降温或子时后仍在享受丰富的夜生活的习惯，这无疑伤害了机体的阳气。该患者舌质暗淡，舌边有齿痕，脉沉细，舌尖红，夜寐欠佳，为上热下寒的典型表现，故予大辛大热的附、桂、姜温里，花椒温中止痒，黄连清上，郁金、合欢皮解郁安神。

病案4：孙某，男，71岁。2009年11月9日因“左眼胀，视朦约1年”，门诊拟“青光眼”收入院。平日眼压有波动，控制欠佳。检查：视力右眼1.0、左眼0.4，眼压：右眼12mmHg、左眼37mmHg。11月13日行左眼复合小梁切除术，术后视力手动/20cm，眼压16mmHg，虹膜根切口周边及晶状体前可见渗出物，术后炎症反应较重，西医予静脉滴注血塞通注射液，肌注氨碘肽注射液。经治疗渗出物吸收不理想，视力未见明显提高，玻璃体内有陈旧性出血及炎性渗出物积聚。患者平日体质欠佳，怕冷明显，尤以腰背部为主，触及四肢末端冰凉，甚至三伏天仍需穿两件长袖衣服。观其舌脉，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。结合病史及体质予中药：人参20g、熟附子20g（先煎）、干姜10g、三七15g、牛膝15g、桃仁15g、红花10g、地龙10g、黄芪20g、炙甘草10g、桂枝15g、白芍15g。服药半个月后，患者诉左眼视物较前清晰，视力0.3，玻璃体渗出物及积血较前有明显吸收。右眼情况稳定，怕冷现象有改善。

按：对于眼部术后出现的反应，西医更多的是予抗感染治疗，选择的中成药也是以凉血止血为主。血证分为阴阳两纲，称之为“阴火”和“阳火”。“天包乎地，气统乎血，气过旺，可以逼血外越，则为阳火。气过衰，不能统血，阴血上僭外溢，则为阴火”（《医法圆通》卷二）。此病例的患者全身上下表现出一派寒凉，郝小波教授根据临床经验认为此为阴火引起的血证，正气一衰，阴邪上逆，十居八九。又根据整体辨证，综合年龄、体质、病史，故以扶阳温肾、益气固摄为法，大胆运用附子、干姜大辛大热之品于血证患者，取得一定疗效。