四、典型病案

刘某，男，35岁。患者于2009年6月8日以“左眼胀痛、视野缩小2年”为主诉来诊。既往史：7岁时左眼外伤，行白内障摘除手术。2006年劳累后左眼有胀感、视野中央有暗点，当时测眼压：右15mmHg、左30mmHg，在当地诊断为“左眼无晶状体性青光眼”，未曾系统治疗。就诊时查视力：右眼1.0，左眼0.5；左眼虹膜部分萎缩，瞳孔强直，晶状体缺如，玻璃体混浊，眼底：右眼正常，左眼视盘苍白，C/D=0.7，有轻度弧形斑，豹纹状，黄斑检查不清。查房角：双眼房角宽。测眼压：右18.2mmHg，左27.3mmHg；视野：右眼正常，左眼视野缺损。诊断为：①左眼开角型青光眼；②左眼无晶体眼。处方：拉坦前列素滴眼液滴眼，每晚1次；中药：生地黄、熟地黄、山药、茯苓、泽泻、当归、丹参、枸杞子、覆盆子、黄芪等。

2009年10月23日二诊：查视力右1.0、左0.6；眼压：右18.8mmHg，左26.8mmHg；其余症状同前。加用2%美开朗滴眼液滴左眼；在上方基础上加牛膝15g以引水下行。

2010年1月15日三诊：查视力右1.0、左0.6；眼压：右19.2mmHg，左25.7mmHg；左眼底同前，视野明显改善。用原来的滴眼液不变，中医处方：茯苓、泽泻、地肤子、猪苓、熟地黄、当归、丹参、枸杞子、黄芪等。

2010年4月23日四诊：视力右1.0、左0.6+3；眼压：右19.4mmHg，左21.6mmHg；眼底同前。给予中药制何首乌、黄精、生地黄、熟地黄、丹参、车前子、黄芪等巩固治疗。

按：首诊时唐老师考虑到患者眼压偏高（27.3mmHg），病程较长（2年），而眼底视神经偏淡，C/D=0.7。从局部辨证来看应当属于气血不足之象，因此采用标本兼治的方法，一方面决定继续用拉坦前列素滴眼观察降眼压效果；另一方面选用具有补肝肾、调气血作用的中药治本，以六味地黄丸减牡丹皮、山茱萸，配合黄芪、当归补气养血，同时选用车前子、地肤子等配合泽泻、茯苓利水明目，以协助西药降低眼内压。治疗3个多月后，患者左眼视力得到一定程度的提高，但眼压下降不甚明显（26.8mmHg），则增大降眼压的力度，加用2%美开朗滴眼液，同时增加了具有活血利水作用的牛膝。三诊时患者的视力达到了0.6，眼压25.7mmHg，患者的视野扩大。唐老师考虑到视野和视力虽得到改善，但是眼压仍偏高，为了取得更好的效果，则调整诊疗思路，在补肝肾明目的基础上加大了活血利水的力度，选用了茯苓、泽泻、地肤子、猪苓、当归、丹参等大队活血利水药，以促进眼压的下降。四诊时患者的左眼视力又有所提高，左眼压继续降低，基本接近正常，眼底C/D也没有进一步扩大。为了更好地巩固疗效，治疗方案调整为滋补肝肾、补气养血法，以促进视功能的恢复，收到了较好的效果。

（周尚昆、王慧娟）