二、诊疗经验
彭教授对黄斑囊样水肿的辨治经验主要体现在辨证论治、辨病论治、强调活血利水法和重用车前子等方面。
1．辨证论治 在辨证论治方面，彭教授主要强调以下三型：
（1）脾虚湿泛证：《兰室秘藏》曰：“夫五脏六腑之精气，皆享受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目也。”脾主运化，肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，凡水液的上腾下达，均赖于脾气的枢转。饮食劳倦内伤脾气，脾气虚弱，健运失常，则水湿内生，积聚于眼底，发为黄斑水肿。治以益气健脾、活血利水，方用参苓白术散加减，药用人参、白术、茯苓、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、桔梗、车前子、丹参、益母草。
（2）气滞血瘀水停证：由于七情郁结，脏腑功能失调，气血不和而气滞血瘀；肝失条达，气血运行不畅，气不行水，则水湿泛滥于眼底，滞为水肿，此为气滞血瘀、水津不布之故。症见视力下降，视物变形，全身症见头目胀痛，口苦易怒，胸胁胀痛，太息纳呆，体兼痛有定处，舌紫暗或有瘀斑。治以理气解郁、活血利水，方用血府逐瘀汤加减，药用桃仁、红花、当归尾、生地黄、川芎、地龙、赤芍、柴胡、郁金、桔梗、牛膝、泽兰、益母草、车前子。
（3）阳虚血瘀水停证：肾阳不足，体内津液的输布和排泄失常，水液停聚；阳虚推动无力，血液运行迟缓。症见视力下降，面色㿠白，少气懒言，神疲乏力，畏寒肢冷，舌紫暗或有瘀斑。治以温阳益气、活血利水，方用真武汤加减，药用制附子、桂枝、茯苓、白术、生姜、黄芪、赤芍、川芎、当归、红花、益母草、茯苓、车前子。
2．辨病论治
（1）视网膜静脉阻塞：视网膜静脉阻塞属中医“视物昏渺”“暴盲”等范畴，为典型的血瘀证，尽管病因多端，却最终都会导致血瘀，形成瘀血、出血等症状，严重影响视力，甚至失明。本病中后期可导致黄斑囊样水肿，临床治疗时彭教授认为可以在分期或分型论治的基础上，结合应用活血利水法。阳亢血瘀水停证者，多因肾水不足，水不涵木，肝阳上亢，气血逆乱，血不循经，破脉而溢，津液外渗所致。症见头晕目眩，耳鸣耳聋，心烦易怒，腰膝酸软，视力急剧下降。视网膜呈放射状、火焰状出血，黄斑水肿、渗出，视网膜静脉怒张纡曲，动静脉比例改变，多有高血压病史，舌红少苔或无苔，脉弦有力或弦细数。治以平肝潜阳，活血利水。方用天麻钩藤饮加减，药用天麻10g、钩藤10g、生石决明15g、牛膝15g、菊花10g、益母草20～30g、茯苓30g、泽泻15g、车前子30g、赤芍15g、地龙12g、丹参15g等。气滞血瘀水停证者，多因情志抑郁，肝气不舒，气滞血瘀，脉络受阻，血液和津液不循常道，溢于脉外而成。症见头痛眼胀，情志不舒，胸闷胁胀，视力急剧下降。视网膜有放射状或火焰状暗红色出血，黄斑水肿、渗出，视网膜静脉粗大纡曲。舌暗红或有瘀点瘀斑，脉弦或涩。治以理气通络，活血利水。方用血府逐瘀汤加减，药用生地15g、当归尾12g、柴胡10g、桃仁10g、红花6g、川芎10g、赤芍10g、桔梗10g、牛膝15g、茯苓30g、猪苓20g、车前子30g等。病程日久，呈现水血互结证者，多因病程日久，眼底出血、渗出不吸收，脉络瘀滞，津液内停，水血互结，血瘀水停。症见视物不清，视网膜出血日久不吸收，黄斑水肿，眼内干涩，舌暗或见瘀点，舌面少津，脉细涩。治以养阴增液，活血利水。方用生蒲黄汤合猪苓散加减，药用生蒲黄15g、丹参15g、赤芍15g、当归12g、生地20g、麦冬12g、茯苓30g、猪苓20g、车前子30g、萹蓄15g、旱莲草15g、地龙12g等。
（2）糖尿病性视网膜病变：本病中医称为“消渴内障”，彭教授认为气阴两虚、肝肾亏损是本病发生的基本病机，血瘀痰凝、目络阻滞是本病形成的重要病机，本虚标实、虚实夹杂是本病的证候特点，血瘀贯穿是本病发生发展的始终。该病发生黄斑囊样水肿后，其综合病机为气阴两虚、血瘀水停，故运用益气养阴、活血利水之法进行治疗。药用黄芪30g，怀山药15g，党参15g，生地黄15g，麦冬10g，五味子10g，丹参15g，益母草12g，川芎9g，车前子20～30g，泽泻12g，猪苓12g。根据全身兼证变化和眼底局部情况加减用药，明显烦渴多饮、口干舌燥者加天花粉12g、黄连5g；多食易饥、形体消瘦者加石膏20g、知母10g；尿频量多者加黄柏10g、知母10g；形寒肢冷而偏阳虚者加菟丝子15g、淫羊藿10g；眼底有出血斑者加墨旱莲10g、三七粉3g（冲服）；黄斑部大量黄白色渗出者加山楂15g、鸡内金10g。方中黄芪益气升阳，可使气化津生，且能行滞利湿；山药补而不燥，既能益气又能养阴，与黄芪同为君药，气阴兼顾，相得益彰。党参补益脾肺之气，生地黄滋阴清热，补益肝肾；麦冬生津清热，润肺养胃；五味子敛肺肾阴精。四者共助君药益气养阴之力。丹参、益母草、川芎活血化瘀，活而不峻，无耗伤气阴之弊，更无破血伤络之忧。车前子、泽泻、猪苓利水渗湿退肿，共为佐助。方中川芎为血中之气药，理气散瘀，引药上行，直达病所。诸药合用，共奏益气养阴、活血利水之功。
（3）内眼手术及眼内激光手术：黄斑囊样水肿也可发生在视网膜脱离复位术、眼内异物取出术等内眼手术后及眼内激光手术后，彭教授认为眼内手术或激光治疗是一种人为的眼外伤，术后多有瘀血病理存在，且有时术中还有出血，加重其瘀血病理。视网膜脱离复位术等术中无论放水与不放水，其术后多有视网膜下积液的存留，发生黄斑囊样水肿更是水液停留的表现，而术中不可避免的出血又可使眼部阴血亏虚，因而其综合病理为气阴亏虚、血瘀水停，故以益气养阴、活血利水为原则，用加味补阳还五汤加减治疗。基本方为：黄芪15g、生地黄15g、桃仁10g、赤芍10g、川芎10g、归尾12g、地龙10g、红花6g、茯苓15g、车前子20g、益母草15g、桑椹15g、枸杞子15g、甘草6g。
眼内异物手术后患者的病理改变与视网膜脱离手术后的病理改变相似。因异物进入眼内后，其周围的眼局部组织往往渗出、水肿与出血，而且眼内异物取出手术与网脱手术一样，也需在眼球壁上作切口，切口处亦需电凝或冷凝，因而其术后病理机制为阴血亏虚、血瘀水停。除此之外，因眼外伤可致风热毒侵袭眼内，故还兼有热毒的病机。发生黄斑囊样水肿更是血液瘀滞、水液停留的表现，故治疗宜养阴清热、活血利水，可用生四物汤加减，常用药物为：生地15g、赤芍10g、当归尾12g、川芎10g、栀子10g、金银花15g、地龙10g、丹参15g、益母草15g、茯苓15g、车前子20g、旱莲草15g等。本方对减轻眼局部炎症反应，促进手术后视网膜瘀血、渗出和黄斑囊样水肿的吸收，恢复部分视功能有较好的作用。
（4）年龄相关性黄斑变性：年龄相关性黄斑变性，尤其是湿性黄斑变性，在其病变过程中可出现黄斑囊样水肿。彭教授根据湿性黄斑变性的眼部和全身体征，认为是血气亏虚、脉络不通、津液停留而致病。老年人年老体弱，脏腑功能渐衰，精气日损，气血日衰，血行不利，易脉道阻塞，血行失度而瘀血；或年老体衰，阴津亏损，阴虚血热，迫血妄行，脉破血溢；或气机不畅，瘀阻脉络，血不循经，血溢脉外。离经之血为瘀，瘀血阻络，均可致津液外渗，水湿停留黄斑而不能视。故治疗仍宗水血同治之法，采用养阴活血、利水明目治法，用生四物汤加味，常用药为生地15g、牡丹皮10g、蒲黄15g、当归12g、川芎10g、赤芍10g、地龙10g、红花6g、茯苓15g、白术10g、车前子20g、益母草15g、墨旱莲15g、鸡血藤15g等。
病案：黄某，女，72岁，2015年3月11日诊。左眼视力骤降，眼前黑影飘动半月余，在当地中医院治疗半月余（具体用药不详），今来我院就诊，诊以“湿性黄斑变性（左）”，患者因经济状况所限要求保守治疗。诊见：右眼视力1.0，左眼0.06，NCTod15mmHg，os15mmHg，双眼底可见后极部视网膜散在点片状白色病变，左眼黄斑部块状出血。发病前无特殊症状，前期曾用凉血祛瘀化痰利湿中药数月，疗效不显，且患者年龄偏大，体质较弱，舌淡、苔薄、脉弱。辨证属阴虚血瘀水停证，治以养阴活血、利水明目，处方：生地15g、赤芍10g、当归尾12g、川芎10g、丹参15g、益母草15g、茯苓15g、车前子20g、生蒲黄15g、牡丹皮10g、墨旱莲15g，水煎服，每日1剂。服7剂后复诊，左眼底出血少部分吸收，未见鲜红色新鲜出血灶。继用上方改车前子为40g。服用10剂后复诊，左眼视力0.15，左眼底出血大部分吸收。继用此方7剂后复查，左眼底黄斑下方块状出血基本吸收，黄斑部残留少量点状出血点。随访半年，视力一直保持在0.15。
3．治法中强调活血利水 活血利水法是指由活血药和利水渗湿药组成的，治疗血水互结或血瘀水停病证的治疗法则。彭教授在20世纪90年代初在国内最早提出眼科水血同治的理论，他认为中医学自《黄帝内经》开始就认为水血相关，水病可以治血，血病可以治水，即水血同治。《灵枢·痈疽》曰：“津液和调，变化而赤为血。”说明水与血均来源于饮食物的水谷精微，化生于后天脾胃，故有“津血同源”之说。同时，水与血又互为生成之源。如《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”说明营气分泌的津液渗注到经脉之中，便化为血液；血液循经运行，在一定条件下，血液中的部分水液渗出于脉外，与脉外的津液化合在一起而成为津液的一部分。张仲景《伤寒杂病论》中创立了许多水血并治的方剂，如治疗水与血俱结在血室的大黄甘遂汤，方中用大黄破瘀，甘遂逐水，宗《黄帝内经》“留者攻之”“去宛陈莝”之旨意，开临床水血同治之先河。彭教授基于水血相关理论，常在黄斑囊样水肿的治疗中运用活血利水法，常用药物为蒲黄、当归、川芎、赤芍、地龙、桃仁、红花、茯苓、白术、泽泻、泽兰、车前子、益母草等；在辨证论治、辨病论治的基础上，也常加用活血利水药物，取得了显著的疗效。
4．重用车前子 彭教授在运用活血利水法治疗黄斑囊样水肿中最显著的特点是重用车前子，取其利水明目之功，常用量为20～30g，最大剂量可达60g，对治疗黄斑水肿可收意想不到之效。
车前子性微寒，味甘，归肾、肝、肺经。功能清热利尿，渗湿通淋，明目，祛痰；用于水肿胀满、小便不利、热淋涩痛、尿血、暑湿泄泻、目赤肿痛、视物昏暗、痰热咳嗽等。在长期临床实践中，车前子被认为是常用、有效的利尿中药。中医虽无黄斑囊样水肿的病名，但对于黄斑水湿停滞而引起视物模糊、视物变形早有认识。《景岳全书》曰：“凡水肿等证，乃肺之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其畏土，故其在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚反克，肾虚则水无所主而妄行。”
巩放等的研究表明车前子具有利尿作用，是能增加水、电解质排泄的利尿药。张杰等提出车前子能有效地降低高脂血症大鼠血脂水平，提高抗氧化能力。曾金祥等的实验表明车前子醇提物能够降低高尿酸血症模型小鼠的血尿酸，改善高尿酸血症小鼠肾脏功能，抑制XOD与ADA活性并下调肾脏尿酸转运体mURAT1 mRNA的表达，是其降低高尿酸血症小鼠血清尿酸水平的可能机制。邵绍丰等的研究提出单味中药金钱草、石韦、车前子对大鼠肾结石有良好的肾保护作用，促进尿中草酸钙结晶排泄可能是其作用机制。
查阅相关文献可知，车前子有改善肾功能、利水之效，为应用其治疗黄斑囊样水肿提供了分子生物学理论依据。彭教授在近30年的临床诊治中，配伍或重用车前子治疗黄斑囊样水肿，取得了满意的临床疗效。
（彭俊、李萍、周亚莎、刘家琪、彭清华）