二、体会

1．明晰主症　清肝泻火针对肝火证型而设。引起肝火的原因多是外感火热之邪入里化热；或肝气有余，“气有余便是火”；或肝气郁结，郁久化热；或素食肥甘厚味，酿成肝经积热等。由于病种不同，其临床表现亦异。外障中如目赤肿胀，白睛结节紫赤隆起，黑睛溃烂，黄液上冲，瞳神紧小，自觉畏日羞明，热泪多，疼痛剧烈等；内障中如视网膜急性渗出水肿，甚或玻璃体混浊，视盘充血明显，自觉眼球胀痛或转动时痛，视力剧降等。诸如胞睑、白睛、黑睛、瞳神等多种眼病中，均可出现肝火证型，以亢奋炎上、燔灼渗出、局部反应强烈、病理变化明显为其共同特点。全身症状可有胁肋胀痛，头痛眩晕，烦躁易怒，口苦咽干，便秘尿黄，面红舌赤，苔黄脉弦数等。临证以局部症状为主，全身症状不必悉具，甚至只作参考。在局部症状里，对于其中目赤一症，有的医生常以“肝开窍于目”为立论依据，不详察病情就认为是肝火为患，动辄用清肝泻肝之类。殊不知目赤亦须分辨之，如白睛鲜红水肿，病情急起，不属肝火；只有白睛混赤或抱轮红赤，色呈暗紫，俗称火红色，才是肝火为患，方可用清肝泻肝之法。否则，清泻过早有引邪内陷之虞，须当明辨。

2．掌握个性　肝火证型虽然有它的共性表现，但由于该型的病种不同、病位有别，故又有它的个性表现，处理时既要注意共性，更要注意个性。我在临床上根据不同部位、不同病种选用不同的药物与方剂。如黑睛疾患，因肝火上炎，黑睛受灼，表现为翳障，故选用既能清泻肝胆又有祛风退翳的方剂，常选用《审视瑶函》四顺清凉饮子加减（当归、龙胆草、黄芩、车前子、生地黄、赤芍、大黄、黄连、防风、木贼、羌活、柴胡、甘草）；对于色素层疾患，因本层血络丰富，肝热及血，最易渗出，故选用既能清泻肝胆又有清热凉血作用的方剂，常用《原机启微》芍药清肝散加减（栀子、黄芩、大黄、知母、石膏、赤芍、生地黄、牡丹皮、防风、荆芥、桔梗、滑石、薄荷、柴胡）；对于巩膜疾患，因本层血络稀少，营养供应较差，病情恢复缓慢，故选用既能清肝泻火又兼活血化瘀作用的方剂，常选用《原机启微》还阴救苦汤加减（黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、桑皮、桔梗、柴胡、防风、羌活、藁本、川芎、当归尾、红花、生地黄、知母、连翘、甘草）；视神经视网膜炎性疾患因视力剧降，病人心情焦急，多兼气郁，故选用既能清泻肝胆又兼行气解郁作用的方剂，常用《医宗金鉴》龙胆泻肝汤加减（龙胆草、生地黄、当归、柴胡、白芍、泽泻、车前子、栀子、黄芩、香附、甘草）。总之，根据不同的个性特点选用不同的药物，这样才能切合病情。

3．区别轻重　不论何种疾病，何种证型，它的发生发展不是绝对平衡的。由于肝火证型受体质差异、火邪轻重、夹杂他因、病程长短、治疗经过等多种因素的影响，故病情有轻有重、有缓有急。前人根据肝火证型的轻重缓急，有肝火炽盛、肝经积热、肝经伏热、肝经蕴热、肝经热毒之分。一般来说，肝火炽盛者表现为肝火亢盛，来势迅猛，反应剧烈；积热者含有储蓄积累之意，多发于素喜辛热炙煿或经常便结之人，易形成肝经积热；伏火者含埋伏藏匿之意，多系原有肝火为患，治疗未彻底，遗留余邪，复加外邪，引动伏热而成；蕴热者与肝经积热相似，但多见于素喜肥甘厚味之人；热毒者，言毒由火发，火毒结聚，蓄腐成脓的一类病变。要之，不外轻重与缓急。病情急重者，急宜清肝泻肝重剂；轻缓者，只宜清肝泻肝轻剂。我在临床上根据传统习惯将柴胡、青葙子、青黛、夏枯草、茺蔚子、草决明、菊花、千里光等作为清肝轻剂；将龙胆草、栀子、芦荟、黄芩、黄连等作为清肝重剂。对于大便闭结的，必用硝黄通腑泄热。若体质壮实，即使大便不结，也可用一二剂大黄通利大便，使邪热火毒从大便出，以减轻局部反应，达到上病下治的目的。

清肝泻火法应中病即止，不可过剂，过则伤脾败胃。脾胃受伤，正气被劫，可妨碍病情愈复。同时，清肝泻火药大多苦寒，苦能化燥伤阴，临证须当注意。

（李传课）