二、典型病案

1．绿脓杆菌性角膜溃疡　患者男，73岁，左眼磨痛伴畏光流泪10天，点抗生素滴眼液治疗无好转，于2008年6月2日就诊于我院。查体：右眼视力0.4，左眼视力手动/眼前；左眼睑红肿，睑缘及结膜囊内可见大量黄色脓性分泌物，球结膜充血、水肿，角膜水肿，角膜中央偏下方可见直径6mm的圆形灰白色溃疡，溃疡表面有黏性坏死组织，前房1/3积脓；舌红，苔黄，脉数。角膜刮片细菌培养提示铜绿假单孢菌感染。西医诊断：左眼绿脓杆菌性角膜溃疡，前房积脓；中医诊断：左眼凝脂翳，黄液上冲，证属热毒炽盛。西医予抗感染、营养角膜治疗，并予降眼压药物预防角膜穿孔。中医以泻火解毒为法，药用：黄芩15g，金银花15g，野菊花15g，紫花地丁15g，牡丹皮15g，赤芍15g，天花粉15g，生黄芪30g，炒苍术、炒白术各20g，生大黄6g，甘草10g，水煎服，每日1剂。

患者用药7天后，左眼睑红肿消退，结膜充血、水肿减轻，结膜囊分泌物及前房积脓减少。上方去黄芩、紫花地丁，加密蒙花、谷精草各10g。继服7天，患者左眼角膜水肿减轻，溃疡减小，前房积脓消退，舌淡红，苔薄黄，脉细数。证属气阴两虚、正虚邪恋，治予益气养阴、扶正祛邪，药用：生、炙黄芪各50g，西洋参10g，炒苍术、炒白术各20g，茯苓15g，薏苡仁15g，赤石脂10g，密蒙花10g，谷精草10g，桔梗10g，甘草10g，水煎服，日1剂。继服7天，患者左眼赤痛缓解，角膜周边透明，溃疡局限。后经4个疗程约2个月中药治疗，溃疡愈合，角膜斑翳形成，因病灶位于角膜中央，患者左眼视力始终未再进一步提高。

按：绿脓杆菌性角膜溃疡是一种破坏速度极快的角膜疾病，以大范围的角膜溃疡形成及基质溶解为特征，最终导致角膜溃疡穿孔和患眼失明，在中医学中属“凝脂翳”范畴。患者外感风热，入里化火，邪火炽盛，热毒上攻，故黑睛翳陷；出现黄液上冲，说明已至病情危重阶段。此时邪毒虽重，正气渐亏，若不及时控制病情，易致蟹睛症等严重并发症。故中药虽以泻火解毒为重，但要兼顾扶助正气，并随病程发展，逐渐过渡为益气养阴为主，扶正兼祛邪，标本同治，方可获良效。

2．边缘性角膜溃疡伴穿孔　患者女，64岁，左眼红伴异物感2个月，于外院诊断为“左眼角膜溃疡”，点抗生素滴眼液治疗无好转，1周前出现左眼热流涌出感伴视物不清，为求进一步诊治，于2013年1月18日就诊于我院。既往患类风湿性关节炎30年，现口服免疫抑制剂治疗。查体：右眼视力0.6，左眼视力0.05；左眼混合充血，角膜鼻下方近周边部可见3mm×2mm半月形薄变穿孔区，虹膜脱出，前房消失，瞳孔变形。伴四肢乏力、胃纳欠佳，舌质红，苔薄白，脉细。西医诊断：左眼边缘性角膜溃疡伴穿孔；中医诊断：左眼蟹睛症，证属肝经风热、正气已伤。西医予抗感染、散瞳及加压包扎治疗。中医以益气养阴、祛风清热为法，药用：生、炙黄芪各30g，西洋参10g，白术15g，茯苓15g，薏苡仁15g，赤石脂10g，防风10g，秦艽10g，密蒙花10g，谷精草10g，枳壳10g，炙甘草10g，水煎服，每日1剂。

患者服药5天后，左眼疼痛、流泪症状缓解，视力增进至0.25，左眼鼻侧结膜充血，角膜鼻下方薄变穿孔区减小，虹膜嵌顿，中央前房恢复；乏力减轻，舌淡红，苔薄白，脉细。证属肝经风热未尽，正气未复。前方去炙黄芪，加玄参10g，日1剂。继服3周后，患者眼无赤痛，角膜鼻下方粘连性白斑形成，角膜中央透明，视力增进至0.3。

按：边缘性角膜溃疡指近角膜缘处角膜基质的半月形破坏性病变，伴随角膜上皮缺损、基质变性以及基质炎性细胞浸润，其主要发病机制与免疫反应引起的组织损伤、溶解有关。溃疡穿孔则属“蟹睛症”，其病机为外感风邪，入里化热，侵蚀黑睛，致黑睛溃破，黄仁脱出，形成蟹睛。本患者发病日久，已至病程后期，机体正气已虚，中药以益气养阴、祛风清热为法，意在扶正祛邪、攻补兼施，以祛邪而不伤正，扶正而不留邪，故目病痊愈。

（高颖、周剑、韦企平）