三、典型病案

病案1：李某，男，53岁。主因右眼视力下降伴视物变形2个月，于2009年10月19日就诊。患者于2个月前突感右眼视物模糊，伴视物变形，在当地医院诊断为“右眼黄斑变性”，给予维生素E、烟酸酯及肌苷治疗，未见明显改善。为求进一步治疗，遂来就诊。刻下症：右眼视物模糊，视物变形，患者常感头晕耳鸣，腰酸乏力，心烦失眠。舌质暗红，少苔，脉细弦，尺脉细弱。眼科检查：视力右眼0.1、左眼1.0，右眼视力矫正不提高。双眼晶状体周边轻度斑条状混浊。眼底检查：双眼视盘色红界清，动脉细，静脉迂曲。右眼黄斑部有不规则淡黄发灰的病灶，其周围色素紊乱，硬性渗出多，黄斑区颞侧及下方出血超过拱环范围。左眼黄斑中心凹反光不见。眼底荧光血管造影（FFA）示右眼黄斑区边界不清的强荧光，其颞侧和下方可见大面积荧光遮蔽。西医诊断：①双眼年龄相关性白内障（初发期）；②右眼年龄相关性黄斑变性。中医诊断：①双眼圆翳内障；②右眼视直如曲。辨证为肝肾不足、精亏血瘀。治法：滋补肝肾、活血化瘀。处方：生地黄15g，熟地黄15g，赤芍10g，白芍10g，当归10g，丹参10g，黄芩10g，五味子6g，太子参10g，女贞子10g，枸杞子15g，槐花10g。14剂，水煎服，每日1剂。同时服用三七粉3g，每日2次，用药汁冲服。

2009年11月1日二诊：患者自觉服药后精神好，耳鸣、头晕减轻。视力：右0.12，左1.0。眼底检查可见右眼黄斑下方出血减少。舌质暗红少苔，脉细。原方加虎杖10g以加强活血化瘀之力，继服30剂。

2009年12月1日三诊：患者自觉视力稳定，右眼看直线仍变弯。视力：右0.3，左1.0。眼底检查可见右眼黄斑出血大部分已被吸收，仍残留部分硬性渗出。FFA示黄斑区强荧光及周围荧光遮蔽面积明显减小。

病案2：张某，女，52岁。主因左眼视物变形1个月，于2010年3月12日就诊。1个月前患者无明显诱因突感左眼视物模糊，伴视物变形，当地医院诊断为“左眼年龄相关性黄斑变性”，为求进一步诊治，遂来就诊。刻下症：左眼视物模糊，伴视物变形。患者平日畏寒，喜热饮，食欲好，大便不成形。舌体胖大，苔薄白，脉细弦，尺脉细弱。眼科检查：视力右眼1.0、左眼0.3，左眼视力矫正不提高。双眼晶状体透明。眼底检查：双眼视盘色红界清，动脉细，静脉迂曲。右眼黄斑中心凹反光不见，左眼黄斑部可见圆形灰色暗区、中心凹反光不见。外院行OCT检查示：左眼黄斑区神经上皮脱离。西医诊断：左眼年龄相关性黄斑变性。中医诊断：左眼视直如曲。辨证为脾虚气弱、气不摄血。治法：补气摄血、利湿消肿。处方：生黄芪30g，炒苍术20g，炒白术20g，茯苓15g，泽泻15g，生薏苡仁15g，车前子15g，丹参15g，陈皮10g。15剂，水煎服，隔日1剂。

2010年4月12日二诊：患者自觉畏寒症状好转，视力有所提高。视力：右1.0，左0.4+2。眼底检查：左眼黄斑区色暗，隐见圆形暗区，中心凹反光不见。OCT示左眼黄斑区神经上皮脱离有明显好转。处方：当归15g，红花10g，丹参10g，枳壳10g，陈皮10g，炒白术20g，生黄芪15g，炙黄芪15g。30剂，水煎服，隔日1剂。

2010年6月12日三诊：患者自诉全身无明显不适。视力：右眼1.0，左眼0.5。眼底检查：左眼黄斑区色暗，中心凹反光不见。

按：案1中患者为中老年男性，病程2个月，处于年龄相关性黄斑变性初期，中医辨证为肝肾不足、精亏血瘀，西医检查结果相当于湿性型年龄相关性黄斑变性。初诊时以滋阴补肾汤滋补肝肾、活血化瘀；二诊时在初诊方初见疗效的情况下，在原方基础上加虎杖以活血化瘀；三诊时患者右眼视力明显提高，眼底病变亦部分吸收。可见治疗年龄相关性黄斑变性贵在辨证精准，效不更方。案2中患者亦为新发病例，除眼科检查所见相当于湿性型年龄相关性黄斑变性中后期外，患者全身脾虚症状明显，故初诊仿五苓散方义，加车前子、薏苡仁等以健脾利湿，二诊仿补中益气汤方义，以健脾益气、补益中州。治疗处方始终不离脾虚进行辨证论治，效果较好。韦教授认为，治疗本病除参考专科检查结果进行局部论治外，尚需结合全身症状及舌脉进行全身辨证论治，才可取得满意效果。

（吴鲁华）